Hypertension artérielle

Tableau 1 - Mesure tensionnelle
Stratégie diagnostique
  • Associer :
    • la mesure de la pression artérielle (PA) au cabinet, ET
    • la mesure de la PA en dehors du cabinet : automesure tensionnelle (AMT, PDF) ou MAPA.
  • Interprétation :
    • PA élevée sur les 2 mesures : diagnostic positif d'HTA,
    • discordance des 2 mesures :
      • possible HTA blouse blanche ou HTA masquée,
      • répéter les mesures + si possible utiliser l'AMT (PDF) et la MAPA.
  • L'AMT (PDF) est la méthode de choix pour le suivi des patients traités.
Au cabinet
IndicationDépistage des patients non traités et suivi de l'HTA.
Réalisation
  • En position assise ou couchée après 3-5 minutes de repos sans parler ni avoir fumé.
  • Mesure aux 2 bras initialement, retenir la mesure la plus élevée (si différence entre les 2 bras ≥ 15-20 mmHg : rechercher une sténose sous-clavière par doppler, ordonnance).
  • Au moins 3 mesures consécutives à 1 minute d'intervalle. La moyenne des 2 dernières mesures détermine le niveau de pression artérielle.
  • Des mesures supplémentaires doivent être effectuées si les deux premières mesures diffèrent de plus 10 mmHg.
  • L'évaluation de la PA en dehors du cabinet est nécessaire pour un diagnostic précis.
  • En cas de fibrillation auriculaire, la mesure manuelle de la PA doit être privilégiée.
Matériel
  • Tensiomètre électronique huméral marqué CE, préférentiellement avec déclenchement automatique de la mesure (lien vers la liste d'appareils validés).
  • Brassard adapté à la circonférence du bras.
InterprétationHTA si PA ≥ 140/90
Automesure (AMT)
Indications principales
  • Diagnostic positif de l'HTA.
  • Avant de débuter ou de modifier un traitement antihypertenseur.
  • Suivi des patients traités (méthode de choix).
Réalisation
  • Éducation du patient : fiche automesure.
  • Pour le diagnostic et avant chaque visite au cabinet :
    • mesures idéalement pendant 7 jours et au moins pendant 3 jours,
    • après 3-5 minutes de repos, en position assise, avant la prise de médicaments et avant le repas,
    • 3 mesures le matin au petit-déjeuner et 3 mesures le soir avant le coucher à 1 minute d’intervalle (ne retenir que les 2 dernières mesures de chaque série).
  • Suivi à long terme du sujet traité (en plus des mesures sur 7 jours) :
    • idéalement : 2 mesures 1-2 fois par semaine,
    • au minimum : 2 mesures 1-2 fois par mois.
Interprétation
  • Ne pas tenir compte du 1er jour, calculer la moyenne de toutes les autres mesures.
  • HTA si PA moyenne ≥ 135/85 mmHg.
  • Faible intérêt des mesures individuelles.
Matériel
  • Tensiomètre électronique avec brassard (éviter les tensiomètres de poignet, peu fiables).
  • Brassard adapté à la circonférence du bras.
  • Exemples de tensiomètres validés (PDF).
MAPA
Indications principales
  • Diagnostic positif de l'HTA, méthode de choix mais :
    • non remboursée par la CPAM,
    • accès souvent limité en soins primaires.
  • Suspicion d'hypotension artérielle ou de grande variabilité (traitement non adapté ou dysautonomie).
  • Évaluation de l'équilibre tensionnel sous traitement (en particulier pendant la grossesse).
  • HTA non contrôlée par au moins une trithérapie.
  • Identification de l'HTA nocturne.
  • Insuffisance rénale (risque d'HTA nocturne).
  • Tension artérielle élevée avec une activité physique.
  • Incapacité ou anxiété du patient à réaliser des auto-mesures tensionnelles.
  • Enfant.
Interprétation
  • Normes diurnes : PA ≤ 135/85 mmHg.
  • Normes nocturnes : PA ≤ 120/70 mmHg.
  • Norme sur 24 heures : PA ≤ 130/80 mmHg.

 

Tableau 2 - Examens complémentaires : bilan initial et de suivi d'une hypertension artérielle
Bilan initial et suivi de l'HTA
Clinique
Évaluation du risque cardiovasculaire

À savoir : la France est un pays à bas risque, faire attention à utiliser la table correspondante pour le calcul du SCORE2 et du SCORE2-OP (page 1 du PDF).

Recherche d'une hypotension orthostatiqueVoir fiche
Recherche de retentissement
  • Insuffisance cardiaque.
  • Insuffisance coronaire.
  • AVC ou AIT.
  • Atteinte visuelle.
  • AOMI, anévrisme de l'aorte abdominale, sténose carotidienne.
  • Troubles cognitifs (démence vasculaire).
Recherche d'arguments pour une HTA secondaire
  • Histoire familiale de polykystose ou de polyendocrinopathie.
  • Maladie rénale, hématurie.
  • Argument pour une coarctation de l'aorte (sujet jeune, différence de PAS > 20 mmHg entre les membres supérieurs et les membres inférieurs, souffle précordial, abolition des pouls fémoraux).
  • PA ≥ 160/100 mmHg avant 40 ans.
  • Femme en cours de modifications hormonales : grossesse en cours, ménopause, contraception hormonale ou traitement hormonal de la ménopause.
  • Antécédent d'infections urinaires à répétition.
  • Antécédent d'hypokaliémie spontanée ou sous diurétique.
  • Antécédent de faiblesse musculaire ou de tétanie.
  • Consommation de réglisse ou de boissons anisées.
  • Prise de médicaments ou de drogues, notamment : contraception orale, carbénoxolone, cocaïne, gouttes nasales vasoconstrictrices, amphétamines, AINS, EPO, corticoïdes, ciclosporine, dérivés de l'ergot de seigle.
  • Contexte de neurofibromatose et/ou triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations (évoquer un phéochromocytome).
  • Souffle aortique abdominal (évoquer une HTA réno-vasculaire).
  • Gros reins palpables (polykystose).
  • Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie (voir fiche).
  • Syndrome de Cushing.
Paraclinique
  • Biologie au diagnostic (ordonnance:
    • NFS,
    • sodium et potassium plasmatiques,
    • créatinine plasmatique avec estimation du DFG,
    • glycémie à jeun et HbA1c,
    • exploration d'une anomalie lipidique,
    • acide urique,
    • calcémie,
    • non consensuel (proposés pour l'ensemble des patients au diagnostic par l'ESC mais pas par l'ESH) :
      • TSH,
      • dosage rénine-aldostérone (voir fiche hypokaliémie pour les conditions de réalisations).
  • BU pour recherche de protéinurie et d'hématurie et quantification en cas de bandelette positive.
  • ECG de repos.
Suivi de l'HTA
Suivi initial
  • Pendant les 3 premiers mois (mise en place et équilibration du traitement) : suivi clinique au moins mensuel (plus fréquemment en cas de haut risque cardiovasculaire, de terrain fragile, d'HTA sévère ou de difficultés rencontrées dans l'initiation du traitement).
  • Les fréquences proposées ci-après concernent les patients traités et équilibrés.
Tous les 3-6 moisClinique
Tous les 1-2 ans
(ordonnance)
  • Sodium et potassium plasmatiques.
  • Créatinine plasmatique avec estimation du DFG.
  • Recherche d'une protéinurie (BU ou en laboratoire).
Plus fréquent en cas de diabète, d'HTA mal contrôlée, d'anomalie du bilan rénal ou de présence d'autres facteurs pouvant altérer la fonction rénale.
Tous les 3 ans
(ordonnance)
  • Sodium et potassium plasmatiques.
  • Créatinine plasmatique avec estimation du DFG.
  • Recherche d'une protéinurie (BU ou en laboratoire).
  • Glycémie à jeun.
  • Exploration d'une anomalie lipidique.
Tous le 3-5 ansECG de repos (plus fréquemment en cas de symptômes ou de cardiopathie sous-jacente).
Suivi des traitements
Diurétiques
(thiazidique ou de l'anse)
Pré-thérapeutique
(ordonnance)

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques, glycémie à jeun, uricémie.

Suivi
(ordonnance)

Sodium, potassium et créatinine plasmatique :

  • 15 jours après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis
  • 1 mois après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis
  • tous les 6 mois à 1 an,
  • et en cas d'évènement intercurrent.
IEC/ARA2
Pré-thérapeutique
(ordonnance)

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques.

Suivi
(ordonnance)

Sodium, potassium et créatinine plasmatiques :

  • 1 à 4 semaines après l'initiation du traitement et/ou chaque changement de dose,
  • et en cas d'évènement intercurrent.
β-bloquants
  • Un ECG peut être réalisé avant la prescription.
  • Ne jamais interrompre brutalement le traitement en cas de pathologie coronaire connue ou suspectée (risque d'infarctus et/ou de troubles du rythme cardiaque).

 

*Les mesures rapportées dans ce tableau sont prises au cabinet. Pour obtenir l'équivalent sur automesure ou MAPA : retirer 5 mmHg (par exemple 135/85 mmHg au lieu de 140/90 mmHg),
ESC = Recommandations 2018 de la Société Européenne de Cardiologie.
Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique
Indications au traitement médicamenteux*
  • Population générale :  PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg.
  • Sujet > 80-85 ans et/ou fragiles : 
    • PAS ≥ 160 mmHg,
    • à discuter si PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg, surtout en cas de bon état général.
  • Antécédent de pathologie cardiovasculaire (prévention secondaire) : 
    • PAS ≥ 130 mmHg, et/ou PAD ≥ 80 mmHg, sauf si :
      • âge ≥ 80-85 ans, ou
      • hypotension orthostatique symptomatique avant l'introduction du traitement, ou
      • fragilité modérée à sévère,
      • durée de vie prévisible < 3 ans,
    • les recommandations de l'ESC 2024 proposent d'étendre l'indication d'initiation d'un traitement en cas de PA ≥ 130/80 mmHg aux patients présentant un très haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire (notamment en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans > 10 %, d'insuffisance rénale, d'hypercholestérolémie familiale, de diabète du sujet > 60 ans). Cette proposition n'est pas consensuelle.
Mesures systématiques
Éducation et règles hygiéno-diététiques (RHD)
(imprimable)
Régime contrôlé en sel
  • ≤ 5 g/j.
  • Expliquer que toute modification de l’alimentation visant à réduire les apports en sel est bénéfique.
  • Contrôle de l'adhésion par mesure de la natriurèse des 24 h (doit être comprise entre 100 et 150 mmol/L).
  • Faire attention à la composition des eaux en bouteille.
Alimentation
  • Augmenter la consommation de :
    • fruits et légumes,
    • noix,
    • poissons,
    • acides gras insaturés (huile d'olive),
    • légumes secs,
    • céréales complètes,
    • fruits à coque.
  • Réduire la consommation de viande rouge.
  • Préférer les produits laitiers écrémés ou demi-écrémés.
  • Limiter la consommation de café et thé à 3-4 tasses/jour.
  • En l'absence d’insuffisance rénale avancée et avec prudence en cas de traitement augmentant la kaliémie (dont IEC ou ARA2) : aliments riches en potassium (haricot blanc, épinard, avocat, banane). En cas de régime riche en sodium, le sel de table peut être remplacé par un substitut à base de chlorure de potassium.
Activité physique
  • Objectifs :
    • exercices d'aérobie :
      • 150 à 300 minutes d'activité physique d'intensité modérée (réparties sur 5 à 7 jours), ou
      • 75 à 150 minutes d'activité physique d'intensité élevée par semaine (réparties sur 3 jours),
    • exercices de résistance dynamique ou isométrique d'intensité faible à modérée, 2 à 3 fois par semaine.
  • Si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
  • Réduction des activités sédentaires.
  • Bilan avant reprise de l'activité physique si besoin (voir fiche).
Gestion du stress
  • Quantité suffisante de sommeil.
  • Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux (voir fiche).
  • Si le patient le souhaite : techniques de relaxation, méditation pleine conscience, yoga ou tai-chi.
Alcool
(voir fiche)
  • Idéalement : aucune consommation.
  • Hommes et femmes : ne pas dépasser 2 verres d'alcool par jour (1 verre si faible corpulence) et 10 verres par semaine, ne pas boire d’alcool tous les jours, éviter le binge drinking.
  • Ne pas recommander la consommation de vin en prévention du risque cardiovasculaire.
Recherche et prise en charge des FDRCV
SurpoidsPerte pondérale si possible (voir fiche)
DiabèteVoir fiche
DyslipidémieVoir fiche
TabagismeArrêt du tabac (voir fiche)
Recherche et prise en charge d'une hypotension orthostatique
  • Au diagnostic, à renouveler en cas de symptômes évocateurs.
  • Voir fiche.
Plan de soins des
6 premiers mois

À chaque étape

  • Évaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu'à atteindre l'objectif, par automesure tensionnelle à chaque fois que possible (voir tableau 1).
  • Évaluer la tolérance et l'observance.
  • Réduire au maximum le nombre de comprimés et de prises par jour pour favoriser l'observance.
Étape 1
  • Monothérapie (voir tableaux 4 et 5) à discuter uniquement si :
    • PA < 150/95 mmHg et faible risque cardiovasculaire au diagnostic (voir tableau 2), ou
    • sujet âgé (> 85 ans) ou fragile.
  • Dans tous les autres cas, passer directement à l'étape 2 (bithérapie).
Étape 2
  • Bithérapie incluant préférentiellement un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) et un :
    • inhibiteur calcique, ou
    • diurétique thiazidique.
  • Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir tableau 5).
  • Si bonne tolérance de la bithérapie et objectif non atteint : augmentation progressive des posologies jusqu'à atteindre la pleine dose (voir tableau 4).
Étape 3
  • Si échec de la bithérapie à pleine dose : trithérapie, par association des 3 classes :
    • bloqueurs du SRAA (IEC ou ARA2),
    • inhibiteur calcique,
    • diurétique thiazidique.
  • Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir tableau 5)
Étape 4

Si échec de la trithérapie :

  • avis spécialisé (annuaire),
  • rechercher :
    • défaut d'observance du traitement et des RHD,
    • interaction médicamenteuse,
    • SAHOS.
Recommandations par population  
PopulationMolécules privilégiées/spécificités Objectifs tensionnels*
(à atteindre en 3 mois)
Cas général

1re ligne au choix (par ordre de probabilité du maintien d'une observance au long cours) :

  • bloqueurs du SRAA (IEC/ARA2), ou
  • inhibiteur calcique, ou
  • diurétique thiazidique.

En cas de bithérapie d'emblée (voir ci-avant) : utiliser préférentiellement un bloqueur du SRAA en association avec l'une des 2 autres classes.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Sujet ≥ 85 ans
  • Débuter par une monothérapie.
  • En monothérapie, privilégier un inhibiteur calcique ou un IEC/ARA2, suivi si nécessaire par un diurétique thiazidique à faible dose.
  • Pas plus de 3 traitements dont un diurétique.
  • Éviter les diurétiques de l'anse et les α-bloquants.
  • Débuter les traitements à la dose la plus faible possible.
  • MMSE (si ≥75 ans), à répéter dans le suivi.
  • Un régime hyposodé n'est pas recommandé.
  • Ne pas interrompre un traitement antihypertenseur si celui-ci a été introduit auparavant et est bien toléré.
  • PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique.
  • [130-139]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.
Sujet noir
  • En monothérapie privilégier :
    • inhibiteurs calciques, ou
    • diurétiques thiazidiques.
  • Bithérapie = idem cas général.
  • Moindre efficacité des bloqueurs du SRAA (IEC/ARA2) en monothérapie, mais fonctionnent en bithérapie.
  • Grande importance du contrôle des apports en sel.
  • Angiœdèmes bradykiniques aux IEC plus fréquents. Il pourrait être intéressant de leur préférer les ARA2.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Diabète

Bithérapie bloqueur : du SRAA (IEC/ARA2) +

  • inihibiteur calcique, ou
  • diurétique thiazidique.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Maladie rénale chronique
  • Bithérapie initiale devant inclure un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2).
  • Si traitement par diurétique thiazidique, discuter un switch par un diurétique de l'anse lorsque DFG < 45 mL/min.
  • Augmenter progressivement les posologies des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale en cas de bonne tolérance.
  • Rechercher une HTA nocturne par MAPA ou automesure à domicile.
  • Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.
  • [120-129]/[70-79] mmHg mesurée au cabinet, si :
    • bonne tolérance du traitement, et
    • sujet < 80 ans et sans fragilité importante.
  • Ne pas viser un objectif < 120/70 mmHg et maintenir la PAS > 110 mmHg.
Maladie coronaire

Traitement devant inclure un β-bloquant et un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2).

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Antécédent d'AVC ischémique

Bithérapie : bloqueur du SRAA (IEC/ARA2) +

  • inhibiteur calcique, ou
  • diurétique thiazidique.

[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.

Indications à une consultation spécialisée (annuaire)
  • Suspicion d'HTA secondaire :
    • HTA sévère (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) d'emblée,
    • HTA avant l'âge de 30 ans,
    • PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 100 mmHg avant l'âge de 40 ans,
    • HTA avec hypokaliémie (y compris sous traitement diurétique),
      HTA avec atteinte disproportionnée des organes cibles,
    • HTA durant la grossesse
    • HTA devenant brutalement sévère, urgences hypertensives,
    • signes cliniques évocateurs (voir ci-avant).
  • PAS < 120 mmHg sous traitement mais PAD > 79 mmHg, pour discuter d'une intensification du traitement.
  • Échec d'une trithérapie à dose optimale.
  • HTA masquée : absence d'HTA au cabinet mais présence d'une HTA en automesure tensionnelle ou MAPA.
Suivi
Voir tableau 2

 

IEC=inhibiteurs de l'enzyme de conversion, ARA2= antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2

& Patients âgés ou ayant un système rénine-angiotensine-aldostérone fortement activé (risque de chute brutale de la tension et d'insuffisance rénale) rencontré dans les situations suivantes : hypertension sévère, insuffisance cardiaque congestive décompensée, obstruction hémodynamique significative au remplissage ou à l'éjection du ventricule gauche (par ex. une sténose de la valve aortique ou mitrale), sténose artérielle rénale unilatérale, déplétion hydrosodée (y compris les patients sous diurétiques), cirrhose hépatique et/ou ascite, intervention chirurgicale majeure ou anesthésie par des agents entraînant une hypotension.

Tableau 4 - Monothérapie : Médicaments disponibles en 1 prise par jour (liste non exhaustive)
DCIPosologie initiale
(en 1 prise/j)
Paliers
si bonne tolérance et objectif non atteint
Posologie max
(en 1 prise/j)
Antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2
Valsartan80 mgDoublement toutes les 4 semaines320 mg
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Ramipril2,5 mg (ou 1,25 mg&)Doublement toutes les 2-4 semaines10 mg
Périndopril4 mg (ou 2 mg&)Doublement toutes les 4 semaines8 mg
Énalapril10 mg (ou 5 mg&)Doublement toutes les 2-4 semaines40 mg
Inhibiteur calcique
Amlodipine5 mgDoublement
après 4 semaines
10 mg
Diurétiques thiazidiques et apparentés
Hydrochlorothiazide (HCTZ)25 mg/j (12,5 mg si terrain à risque)Doublement
après 4 semaines si début à 12,5 mg
25 mg
Indapamide1,5 mg LP le matin-1,5 mg le matin

 

AR = alcaloïdes du rauwolfia, ARA2 = antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2, BB = β–bloquants, DEP = diurétiques épargneurs potassiques, DTA = diurétiques thiazidiques et apparentés, HCTZ = hydrochlorothiazide, IC = inhibiteur calcique, IEC = inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Tableau 5 - Associations fixes (liste non exhaustive)
ClassesMoléculesPosologies disponibles
(en 1 prise/j)
AR+DTA
Reserpine + Bendroflumethiazide0,1/2,5 mg
ARA2 ICValsartan + Amlodipine80/5 mg, 160/5 mg, 160/10 mg
Telmisartan + Amlodipine40/5 mg, 40/10 mg, 80/5 mg, 80/10 mg
Irbesartan + Amlodipine150/5 mg, 150/10 mg, 300/5 mg, 300/10 mg
Olmesartan + Amlodipine (non remboursé)20/5 mg, 40/5 mg, 40/10 mg
ARA 2 + DTAValsartan + HCTZ80/12,5 mg, 160/12,5 mg, 160/25 mg
Candesartan + HCTZ8/12,5 mg, 16/12,5 mg
Losartan + HCTZ50/12,5 mg, 100/12,5 mg, 100/25 mg
Olmesartan + HCTZ (non remboursé)20/12,5 mg, 20/25 mg, 40/12,5 mg, 40/25 mg
Irbésartan + HCTZ150/12,5 mg, 300/12,5 mg, 300/25 mg
Telmisartan + HCTZ40/12,5 mg, 80/12,5 mg, 80/25 mg
DEP + DEP
Spironolactone + Altizide25/15 mg

DEP + DTA

 Amiloride + HCTZ 5/50 mg
 Triamterene + HCTZ 50/25 mg
IEC DTABenazepril + HCTZ10/12,5 mg
Captopril + HCTZ50/25 mg
Énalapril + HCTZ20/12,5 mg
Fosinopril + HCTZ20/12,5 mg
Lisinopril + HCTZ20/12,5 mg
Perindopril arginine + Indapamide2,5/0,625 mg, 5/1,25 mg, 10/2,5 mg
Perindopril tert-butylamine + Indapamide2/0,625 mg, 4/1,25 mg
Quinapril + HCTZ20/12,5 mg
Ramipril + HCTZ5/12,5 mg
Zofenopril + HCTZ (non remboursé)30/12,5 mg
IEC + ICEnalapril + Lercanidipine20/10 mg, 20/20 mg
Périndopril arginine + Amlodipine5/5 mg, 5/10 mg, 10/10 mg, 10/5 mg
Ramipril + Amlodipine5/5 mg, 5/10 mg, 10/5 mg et 10/10 mg
Trandolapril + Vérapamil2/180 mg, 2/240 mg, 4/240 mg
IC DTAAmlodipine + Indapamide5/1,5 mg, 10/1,5 mg
BB IECBisoprolol + Perindopril arginine5/5 mg, 5/10 mg, 10/5 mg et 10/10 mg

BB + IC

Atenolol + Nifedipine 50/20 mg 
Metoprolol + Felodipine  47,5/5 mg
BB DTAAtenolol + Chlortalidone50/12,5 mg
Bisoprolol + HCTZ2,5/6,25 mg, 5/6,25 mg, 10/6,25 mg
Nebivolol + HCTZ5/12,5 mg, 5/25 mg
DEP + DTA + BBAmiloride + HCTZ + Timolol2,5/25/10 mg
IEC IC DTA
(non remboursé)

Périndopril arginine + Amlodipine + Indapamide

5/5/1,25 mg, 5/10/1,25 mg, 10/5/2,5 mg, 10/10/2,5 mg

DTA IC ARA2
(non remboursé)
HCTZ + Amlodipine + Valsartan12,5/10/160 mg, 25/10/160 mg

rhumato
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Pour savoir quelle ordonnance utiliser, consultez les rappels cliniques.
HTA - Bilan biologique initial
fleche
HTA - Bilan tous les 1-2 ans
fleche
HTA - Bilan tous les 3 ans
fleche
HTA - Bilan préthérapeutique diurétiques
fleche
HTA - Bilan de suivi des diurétiques
fleche
HTA - Bilan préthérapeutique et de suivi IEC/ARA2
fleche
HTA - Valsartan - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Ramipril - 2,5 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Ramipril - 1,25 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Énalapril - 10 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Énalapril - 5 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Périndopril - 4 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Périndopril - 2 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Amlodipine - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Hydrochlorothiazide - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Indapamide - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Asymétrie tensionnelle - Doppler
fleche
HTA - Bilan biologique initial
fleche
HTA - Bilan tous les 1-2 ans
fleche
HTA - Bilan tous les 3 ans
fleche
HTA - Bilan préthérapeutique diurétiques
fleche
HTA - Bilan de suivi des diurétiques
fleche
HTA - Bilan préthérapeutique et de suivi IEC/ARA2
fleche
HTA - Valsartan - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Ramipril - 2,5 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Ramipril - 1,25 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Énalapril - 10 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Énalapril - 5 mg - 1ère ordonnance
fleche
HTA - Périndopril - 4 mg - 1ère ordonnance
fleche
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Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.