Alcool

• Verres standards.
• Alcoomètre.

• ≤ 10 verres par semaine.
• ≤ 2 verres par jour.
• Présence de jours dans la semaine sans consommation d'alcool.

Prévention primaire :

• fiche conseil patient,
• fiche conseil jeune patient.

Prévention primaire :

• fiche conseil patient,
• fiche conseil jeune patient.

• Score < 4 chez l'homme.
• Score < 3 chez la femme.

Audit
(PDF)

• Score < 7 chez l'homme.
• Score < 6 chez la femme.

• Score ≤ 4 chez l'homme.
• Score ≤ 3 chez la femme.

• Score : 4 - 9 chez l'homme.
• Score : 3 - 9 chez la femme.

• Conseils et éducation (voir l'onglet conseils patients).
• Interventions brèves répétées (tableau 2).
• Si souhait de traitement : tableau 4.
• Surveillance régulière.

Audit
(PDF)

• Score : 7 - 12 chez l'homme.
• Score : 6 - 12 chez la femme.

• Score : 5-8 chez l'homme.
• Score : 4-8 chez la femme.

Situations à risque

Absence de critères d'alcoolodépendance (voir ci-après) mais présence de :

• dommages somatiques, et/ou
• dommages psychiques, et/ou
• dommages sociaux.

Voir tableau 6.

• Conseils et éducation (voir l'onglet conseils patients).
• Interventions brèves répétées (tableau 2).
• Si souhait de traitement : tableau 4.
• Surveillance régulière.

Audit-C
(3 premières questions du test AUDIT, PDF)

Audit
(PDF)

• Consommation en 1 fois plus de ≥ 6 verres standards d'alcool en moins de 2 heures.
• À dépister particulièrement chez les jeunes mais pas seulement.
• Risques associés au binge drinking :
  • risques hépatiques,
  • risque sociaux : violence, conduite en état d'ivresse, arrestation,
  • risque d'IST, de grossesse non désirée, de subir une agression sexuelle,
  • impact sur la qualité de vie et les performances cognitives :
    • sommeil,
    • performances scolaires,
    • mémoire,
  • risque d'évènements cardiovasculaires,
  • risque accru de dépendance à l'alcool.

• Durée ~5 minutes.
• Demander l'autorisation d'évoquer la consommation d'alcool.
• Explorer l'ambivalence de la consommation (les points positifs et négatifs).
• Évaluer la consommation à l'aide du test Audit-C (les 3 premières questions du test Audit, PDF).

• Expliquer les risques liés à l’alcool, le verre standard, les repères de consommation (voir tableau 1).
• Restituer les résultats du repérage en évaluant avec la personne son risque personnel et situationnel.
• Identifier les représentations, les attentes, les motivations, la confiance de la personne.
• Échanger sur l’intérêt personnel de réduire son risque alcool.
• Expliquer les méthodes utilisables pour réduire son risque alcool.
• Proposer des objectifs et laisser le choix.
• Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation.
• Remettre une documentation et/ou des liens numériques vers de l’information, du conseil, des
  outils d’évaluation et d’auto-gestion, des coordonnées d’associations (voir onglet Conseils patients).

• Praticien ne se sentant pas capable de prendre en charge le sevrage du patient.
• Contre-indication aux benzodiazépines.
• Notion de mésusage très sévère.
• Antécédents ou présence de delirium tremens.
• Antécédents ou présence de crises comitiales.
• Polyconsommation de substances psychoactives (benzodiazépines par exemple).
• Demande du patient ou de l'entourage.
• Échecs répétés de sevrage.
• Âge élevé.
• Comorbidités psychiatriques ou somatiques.
• Précarité.
• Isolement social.
• Grossesse.

• Indications consensuelles :
  • delirium (confusion mentale éventuellement accompagnée d’hallucinations) ou crises comitiales au moment de l’évaluation,
  • antécédent de delirium ou de crises comitiales,
  • consommation associée de substances psychoactives à doses élevées, notamment prises quotidiennes, anciennes et à fortes doses de benzodiazépines.
• Indications à envisager :
  • importance du syndrome de sevrage,
  • échec de sevrages ambulatoires itératifs,
  • comorbidité sévère ou instable, fragilité liée à l’âge,
  • troubles cognitifs,
  • demande pressante de l’entourage,
  • faible soutien social,
  • situation sociale précaire,
  • grossesse.

• Accepter l'objectif de consommation du patient.
• Usage à risque : réduction en dessous des repères de consommation (voir tableau 1).
• Usage nocif : l'abstinence est l'objectif le plus sûr. Si la personne ne souhaite pas s'engager dans une démarche d'abstinence, accepter un objectif de réduction de la consommation, toute réduction significative de la consommation moyenne d’alcool, comme de la proportion de jours de consommation excessive, est susceptible d’apporter un bénéfice substantiel au sujet.

• Mettre en valeur chaque succès et réussite.
• Exprimer une inquiétude sur l'état de santé du patient et expliquer un lien probable avec l'alcool.
• Ne pas stigmatiser le patient.
• Ne pas contrarier le patient.
• Ne pas forcer la résistance du patient.

Suivi psychosocial :

• définir avec le patient un objectif de consommation,
• organiser un suivi de la consommation :
  • papier (PDF),
  • application mobile Oz Ensemble (fiche imprimable avec QR code pour téléchargement de l'application),
• encourager chaque succès,
• + /- thérapie cognitivo-comportementale (annuaire),
• implication de l'entourage si possible,
• approche pragmatique pour les dernières difficultés.

Suivi psychosocial :

• positiver chaque succès,
• pointer les bénéfices de l'abstinence,
• essayer d'inclure l'entourage,
• orienter vers une association de patients (fiche imprimable avec QR codes) :
  • alcooliques anonymes (site),
  • association Alcool - Vie libre (site),
  • entraid'addict (site),
• + /- thérapie cognitivo-comportementale (annuaire),
• implication de l'entourage si possible.

• Objectif atteint : suivi psychosocial.
• Objectif non atteint : retour à l'entretien motivationnel.

Le dispositif "Mon soutien psy" (guide PDF), permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.

• Étape 1 : diriger le patient vers un psychologue partenaire du dispositif (annuaire)
  • critère d'inclusion : AUDIT ≤ 12 chez l'homme ou ≤ 11 chez la femme,
  • critère d'exclusion :
    • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
    • risques suicidaires,
    • formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
    • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
    • troubles neuro-développementaux sévères,
    • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
    • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
  • rédiger le courrier d'adressage (PDF),
  • rédiger le courrier d'accompagnement (PDF).
• Étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue.
• Étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).

• Accepter l'objectif de consommation du patient.
• L'abstinence est l'objectif le plus sûr. Si la personne ne souhaite pas s'engager dans une démarche d'abstinence, accepter un objectif de réduction de la consommation. Toute réduction significative de la consommation moyenne d’alcool, comme de la proportion de jours de consommation excessive, est susceptible d’apporter un bénéfice substantiel au sujet.

• Laisser au patient le choix de sa consommation.
• Mettre en valeur chaque succès et réussite.
• Exprimer une inquiétude sur l'état de santé du patient et expliquer un lien probable avec l'alcool.
• Ne pas stigmatiser le patient.
• Ne pas contrarier le patient.

Objectif accepté de réduction de la consommation

Objectif accepté d'abstinence

• Interventions brèves répétées.
• Entretiens motivationnels.
• TCC :
  • annuaire des psychothérapeutes en TCC (QR code), voir le dispositif Mon soutien psy ci-avant.
  • autocontrôle comportementale,
  • application mobile Oz Ensemble (fiche imprimable avec QR code pour téléchargement de l'application).
• Implication de l'entourage si possible.
• Avis spécialisé si besoin (voir ci-avant)

• Avis spécialisé si besoin (voir tableau 3).
• Sevrage résidentiel ou hospitalier si besoin (voir tableau 3).
• + Traitement pharmacologique du sevrage (ordonnance de prévention du delirium tremens) :
  • non indispensable dans la majorité des cas sous condition de surveillance initiale et régulière de l'apparition de complications du sevrage. Si ces conditions ne sont pas réunies un traitement préventif doit être systématique,
  • diazépam :
    • 4 cp les 2 premiers jours puis décroissance progressive :
    • envisager un arrêt de travail,
    • revoir rapidement pour adapter la posologie selon les symptômes de sevrage ou la sédation,
    • durée de traitement de 7 jours.
• Suivi psychosocial :
  • au moins hebdomadaire initialement, pouvant être espacé ensuite,
  • positiver chaque succès,
  • pointer les bénéfices de l'abstinence,
  • essayer d'inclure l'entourage,
  • orienter vers une association de patients (fiche imprimable avec QR codes) :
    • alcooliques anonymes (site),
    • association Alcool - Vie libre (site),
    • entraid'addict (site),
  • + /- thérapie cognitivo-comportementale (annuaire),
  • implication de l'entourage si possible.

• Nalméfène à la demande (ordonnance). Revoir le patient à :
  • 1 semaine, puis
  • 15 jours, puis
  • ≥ 1 fois par mois durant ≥ 6 mois.
• +/- Avis spécialisé.

Suivi psychosocial (tableau 4)

ET

Maintien de l'abstinence, traitements de 1^re intention :

• acomprosate 4 à 6 comprimés par jour :
  • ordonnances :
    • < 60kg,
    • > 60kg
  • effet perçu après plusieurs semaines,
  • effets digestifs et cutanés en général peu sévères et transitoires,
  • en cas de bonne efficacité, poursuivre 1 an (durée de l'AMM, peut être poursuivi plus longtemps si le patient le souhaite),
  • revoir le patient au moins 1 fois par mois,
  • arrêt après 4-6 semaines si la consommation d'alcool persiste.
•  OU naltrexone - 1 comprimé par jour (ordonnance) :
  • contre-indiqué en cas de consommation d'opioïdes actuelle ou passée,
  • surveillance des transaminases,
  • revoir le patient au moins 1 fois par mois,
  • durée de prescription de 3 mois (AMM), pouvant être poursuivi jusqu'à 6 mois en cas de bénéfice et de souhait du patient (hors AMM),
  • arrêt après 4-6 semaines si la consommation d'alcool persiste.

Maintien de l'abstinence, traitements de 2^e intention :

• disulfiram 0,5 à 1 comprimé le matin :
  • en cas d'échec des traitements de 1^ère ligne,
  • à débuter au moins 24 heures après la dernière prise d'alcool,
  • ne jamais associer à l'alcool (effet antabuse),
  • nombreuses contre-indications (hépatiques, rénales, cardiovasculaires, neurologiques, grossesse) et interactions médicamenteuses,
  • informer le patient et son entourage du risque d'effet antabuse en cas d'exposition à l'alcool sous quelque forme qu'il soit (médicament, boisson, parfums, aliments...), même en très faible quantité
  • suivi :
    • toutes les 2 semaines durant 2 mois, puis
    • tous les mois durant 4 mois, puis
    • 2 fois par an,
• baclofène :
• en cas d'échec des traitements de 1^ère ligne,
• titration progressive des doses jusqu'à la dose minimale efficace,
• avis spécialisé nécessaire si l'efficacité n'est pas atteinte pour 80 mg/j,
• suivi très rapproché durant la phase de titration,
• effets secondaires fréquents (sédation), le plus souvent bénins,
• pas d'interruption brutale du traitement (risque de convulsion et de delirium tremens).

Retour à l'entretien motivationnel

ou

Avis spécialisé

• Autres substances : tabac, cannabis...
• Comportementales : jeu pathologique.

• Troubles secondaires à la consommation d'alcool :
  • épisode dépressif,
  • risque suicidaire,
  • trouble anxieux.
• Comorbidités psychiatriques non causées par la consommation d'alcool mais pouvant être aggravées par celle-ci.

• Troubles cognitifs : dépistage par test de MoCA (idéalement à distance du sevrage et après arrêt d'un éventuel traitement par benzodiazépines) : score pathologique si < 26 (indication à un bilan neuropsychologique spécialisé).
• Syndrome cérébelleux.
• Neuropathie périphérique.
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (urgence, même en cas de tableau incomplet) : 
  • syndrome confusionnel,
  • signes oculomoteurs : paralysie oculomotrice, paralysie de fonction, nystagmus,
  • syndrome cérébelleux statique,
  • hypertonie oppositionnelle.
• Dénutrition (voir fiche).
• Signes de cirrhose.

• Dépistage :
  • anuellement (ordonnance) : NFS, TP, ASAT, ALAT, GGT,
  • en cas de facteurs de risque associés ou d'augmentation des ALAT, et/ou au moins 1 fois dans la vie (ordonnance) : sérologie VIH, VHB, VHC,
  • bilan nutritionnel (ordonnance) : albumine, préalbumine.
• Patients présentant une cirrhose : voir fiche.

• Dépistage :
  • Fibroscan^®, Fibrotest^® ou FibroMètre Alcool^®à réaliser annuellement,
  • indication :
    • Âge > 40 ans, et
    • Mésusage de l'alcool ou alcoolodépendance (voir tableau 1).
• Patients présentant une cirrhose : voir fiche.

• Qualité de l'entourage.
• Mode d'hébergement.
• Situation financière.
• Situation judiciaire.
• Si besoin :
  • ALD 30,
  • protection juridique,
  • reconnaissance du handicap (MDPH).