Cirrhose non compliquée

• Signes d'orientation étiologique :
  • consommation éthylique,
  • diabète, surpoids,
  • antécédent d'hépatite virale,
  • maladie hépatique chronique connue.
• Signes cliniques évocateurs :
  • anomalies à la palpation hépatique,
  • signes d'hypertension portale :
    • splénomégalie,
    • circulation veineuse collatérale abdominale,
    • ascite,
  • Signes d'insuffisance hépato-cellulaire :
    • ictère,
    • crampes musculaires,
    • prurit,
    • troubles du sommeil,
      • gynécomastie, dépilation chez l'homme, troubles du cycle menstruel, dysfonction sexuelle,
    • ongles blancs,
    • érythrose palmaire,
    • angiomes stellaires.

• ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine.
• NFS.
• TP.
• Glycémie à jeun, Cholestérol total, triglycérides.
• Electrophorèse des protéines sériques.
• Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine.
• Sérologie VHB (+ sérologie VHD si HBs > AgHBs +).
• Sérologie VHC (+ PCR en cas de positivité).
• Sérologie VHA (IgG).
• Sérologie VIH.

• dysmorphie hépatique,
• signes d'hypertension portale :
  • splénomégalie,
  • modification du flux porte,
  • circulation veineuse collatérale,
  • ascite,
• lésions focales,
• obstruction des veines sus-hépatiques.

Nécessaire pour toute suspicion de cirrhose, après réalisation du bilan de 1^re intention :

• la confirmation du diagnostic de cirrhose est de l'ordre de la consultation spécialisée et se basera sur des tests non invasifs et/ou sur une biopsie hépatique,
• si le diagnostic de cirrhose est confirmé, un bilan initial sera réalisé pour évaluer la sévérité et rechercher des complications.

 Si examens non déjà réalisés :

• ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine,
• TP,
• albumine,
• NFS,
• créatinine,
• alpha-fœtoprotéine.

• varices œsophagiennes (VO) ou gastriques (+ traitement si nécessaire),
• gastropathie d'hypertension portale.

• Score de MELD (calculateur).
• Score de Child-Pugh (calculateur) (tableau 6).

• Prise en charge à 100 % : ALD n^o 6.
• Éducation du patient (version imprimable) :
  • rappel des risques de l'automédication :
    • éviter la prise d'AINS, d'aspirine ou de sédatifs,
    • prise de paracétamol possible sans dépasser 3 g/j,
  • arrêt de l'alcool (voir fiche),
  • arrêt du tabac (voir fiche) et de la consommation de cannabis,
  • arrêt de la consommation de drogues illicites,
  • traitement précoce des infections (examens cutanés fréquents),
  • bonne hygiène bucco-dentaire,
  • réduction d'un excès pondéral (voir fiche),
  • alimentation équilibrée,
  • pratique d'une activité physique régulière adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Information sur l'existence de réseaux de soins et d'associations de patients.
• Vaccinations VHA, VHB, pneumocoque et grippe (tableau 5).

• Alpha-fœto-protéine (ordonnance).
• Échographie hépatique + Doppler (ordonnance).

• Biologique (ordonnance) :
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine,
  • TP,
  • albumine,
  • NFS,
  • créatinine,
  • glycémie à jeun,
  • alpha-fœtoprotéine.
• Échographie hépatique + Doppler (ordonnance).

• Tous les 2-3 ans en l'absence de VO.
• Tous les 1 à 2 ans si VO de grade 1.

• corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j, > 3 mois).
• hypogonadisme prolongé (dont ménopause).
• IMC < 19 kg/m²,
• ménopause < 45 ans,
• ATCD personnels ou familiaux de fractures périphériques ou vertébrales.

• AVAXIM 160^® : 2 doses : M0 → M6 à M12 (jusqu'à M36) (ordonnance).
• HAVRIX 1440^® : 2 doses : M0 → M6 à M12 (jusqu'à M60) (ordonnance).
• VAQTA 50^® : 2 doses : M0 → M6 à M18 (ordonnance).
• TWINRIX ADULTE^® (combiné VHA+VHB) : 3 doses M0 → M1 → M6) (ordonnance).

• pas de rappel après la 2^e dose,
• remboursé en cas d'hépatopathie chronique active,
• sérologie (IgG) possible avant le vaccin pour vérifier l'absence d'immunsation.

• Ag HBs -, et :
  • Ac anti-HBs - (<10 UI/L), Ac anti-HBc - : vacciner (schéma complet),
  • Ac anti-HBs + (10-99 UI/L), Ac anti-HBc- : en l'absence de preuve vaccinale, administrer 1 dose unique,
  • Ac anti-HBs + (> 100 UI/L), Ac anti-HBc - : pas d'indication vaccinale,
  • Ac anti-HBs + ou -, anti-HBc + : pas d'indication vaccinale.

• possibilité 1 (3 doses) :
  • dose 1 : M0,
  • dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2),
  • dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8),
• possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
  • dose 1 : M0,
  • sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
    • Ac anti-HBs > 100 UI/L : stop,
    • Ac < 100 UI/L :
      • faire la dose 2, 1 mois plus tard,
      • faire la dose 3, 6 mois après la dose 2.

• ENGERIX B 20 µg^®(ordonnance),
• HBVAXPRO 10 µg^® (ordonnance),
• TWINRIX ADULTE^® (combiné VHA + VHB, 3 doses : M0 → M1 → M6) (ordonnance).

• Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®.
• Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an.
• Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
• Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.

• Classe A : entre 5 et 6 points (cirrhose compensée).
• Classe B : entre 7 et 9 points (cirrhose décompensée).
• Classe C : entre 10 et 15 points (cirrhose décompensée).