Diabète de type 2

• Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises, ou
• Glycémie veineuse aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L) et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).

En France, l'HbA1c n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'OMS et l'Association Américaine du Diabète :

• une HbA1c ≥ 6,5 % à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, MAIS
• une HbA1c < 6,5 % ne suffit pas à l'exclure.

• Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L).
• Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire.
• Indication potentielle à la réalisation d'une HGPO :
  • diagnostic positif de diabète si glycémie à 2 h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),
  • intolérance au glucose : glycémie à 2 h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).

• L'HbA1c est un marqueur acceptable pour évaluer le risque de complications microvasculaires, mais pas pour évaluer le risque de complications macrovasculaires.
• Chez certains patients, notamment en cas d'hémolyse chronique, l'HbA1c n'est pas interprétable, d'autres marqueurs peuvent se discuter pour le suivi : autosurveillance glycémique, fructosamine...(avis spécialisé, voir fiche).

• espérance de vie > 5 ans, ET
• sans comorbidité sévère, ET
• sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG≥ 30 mL/mn).

≤ 7 %,
voire ≤ 6,5 % à condition que cet objectif soit atteignable grâce aux modifications thérapeutiques du mode de vie et/ou à des traitements ne provoquant pas d'hypoglycémie

• espérance de vie < 5 ans, et/ou
• ≥ 1 comorbidité sévère, et/ou,
• complication macrovasculaire évoluée, et/ou
• insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG < 30 mL/mn).

OU

• durée d’évolution du diabète > 10 ans et cible de 7 % difficile à atteindre, surtout si l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.

≤ 8 % sans aller au-dessous de 7 % en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline

• Jugés en bonne santé, ET
• Bien intégrés socialement, ET
• Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET
• Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.

• Jugés fragiles, et/ou
• État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».

• La démarche doit être centrée patient.
• Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.

• Version imprimable.
• Association de patients (Fédération Française des Diabétiques).
• Programmes d'éducation thérapeutique, maisons du diabète, réseaux diabète (descriptions et annuaires).
• Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.

• Aucun aliment n'est interdit.
• Favoriser un régime méditerranéen.
• Favoriser une alimentation riche en fibres, si possible par l'augmentation de la consommation d'aliments riches en fibres (en cas d'apports insuffisants, discuter un complément par aliments enrichis en fibres).
• Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits.
• La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte.
• Conserver une alimentation équilibrée.
• En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :
  • veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,
  • éviter de sauter des repas,
  • avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.

Activité physique

• Après bilan cardio-vasculaire si nécessaire (voir fiche).
• Éventuellement dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription, ordonnance).
• ≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes.
• Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions).
• Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique.
• Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥ 30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes).
• Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :
  • marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,
  • montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,
  • se lever et bouger pendant 1 minute toutes les heures en cas de longue période passée assise.
• Contre-indications et précautions :
  • des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir fiche
  • contre-indication en cas de rétinopathie proliférante non stabilisée.

Voir tableau 6

• Objectif TA :
  • < 140/90 mmHg chez les sujet âgés,
  • < 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,
  • la TA doit rester > 120/70 mmHg.
• Voir fiche Hypertension artérielle.

• Prise en charge d'un éventuel surpoids (voir fiche) +++.
• Objectif : stabilisation ou perte pondérale de 10 %.

• Calendrier vaccinal de la population générale (voir fiche).
• Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID-19 :
  • ordonnance,
  • bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe.
• Vaccination contre le pneumocoque (ordonnance) :
  • personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®,
  • personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
  • personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
  • pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
• Vaccination contre le zona (ordonnance) entre 65 et 74 ans.
• Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.

• les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,
• les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,
• les femmes enceintes ou envisageant de l'être,
• les patients traités par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*.

• pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,
• en cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),
• si l'HbA1c n'est pas interprétable (hémolyse chronique...).

• en l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,
• de manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.

L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.

*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.

• à la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),
• augmentation progressive des doses,
• IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.

• Impératif en prévention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire avéré.
• En prévention primaire les indications sont très limitées :
  • le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,
  • le CEEDMM ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.

• Traitement par insulinothérapie avec schéma basal-bolus.
• Équilibre glycémique non atteint après la prise en charge initiale en médecine générale.
• Diabète très déséquilibré au diagnostic (HbA1c ≥ 10 % et/ou glycémies ≥ 3 g/L répétées).
• Grossesse actuelle ou envisagée.

• Le tableau 7 peut vous aider à choisir parmi les alternatives proposées à chaque étape, en accord avec le patient, et à connaître les modalités de prescription.
• Introduire un iSGLT2 ou un AR GLP-1*quelle que soit l'HbA1c si :
  • maladie rénale chronique (DFG< 60 mL/min et/ou RAC > 30 mg/g, voir ci-après), ou
  • insuffisance cardiaque (voir ci-après), ou
  • maladie athéromateuse avérée (voir ci-après), ou
  • haut risque ou très haut risque cardiovasculaire (voir tableau 6).
• Avant toute modification thérapeutique : vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent pouvant déséquilibrer la glycémie.
• Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c < 0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :
  
  • metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,
  • iSGLT2 et AR GLP-1* à poursuivre, si :
    • maladie athéromateuse avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et
    • utilisation d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (voir ci-après),
  • si une titration du médicament était nécessaire (certains iSGLT2, certains AR GLP-1*, glinides, SU) mais n'a pas été effectuée de manière adéquate.
• Risque d'hypoglycémie (auto-surveillance glycémique recommandée) en cas de traitement par :
  • sulfamides hypoglycémiants,
  • glinides,
  • insuline.
• Risque d'aggravation de la rétinopathie en cas de baisse trop rapide de l'HbA1c. 
• Tirzépatide non inclus dans cette fiche dans l'attente de sa disponibilité en France.

Tension d'approvisionnement actuelle sur les AR GLP-1 : les AR GLP-1 doivent être prescrits uniquement : 

• Ozempic^®(sémaglutide), Victoza^®(liraglutide), Trulicity^® (dulaglutide): en renouvellement chez les patients déjà traités, ou
• Ozempic^®(sémaglutide), Victoza^®(liraglutide) : en initiation chez les patients ayant un DT2 ET une maladie athéromateuse avérée :
  • antécédent d’événement vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, revascularisation, amputation en lien avec une ischémie…), ou
  • lésion athéromateuse significative :
    • sténose de plus de 50 % sur une coronaire, une carotide ou une artère des membres inférieurs,
    • angor instable/ischémie myocardique silencieuse avec atteinte documentée par imagerie ou test fonctionnel,
    • claudication intermittente avec index de pression systolique inférieur à 0,9).

La prescription d'AR GLP-1 nécessite de remplir un formulaire :

• en ligne sur AMELI PRO (modalités) ou, à défaut,
• papier en 3 volets (imprimable ici).

Le formulaire doit être remis au pharmacien avec l'ordonnance.

1^re ligne
RHD seules

Essai des RHD seule pendant 3 à 6 mois, sauf si :

• fort risque d'échec des RHD seules : passer directement à la monothérapie de metformine (2^e ligne),
• HbA1c≥ 8,5 % : discuter une bithérapie d'emblée (étape 3), et/ou
• HbA1c > 10 % : avis spécialisé pour discuter d'une bithérapie ou d'une trithérapie d'emblée et d'une insulinothérapie transitoire.
• en cas de diabète très déséquilibré :
  • rechercher des arguments pour une acido-cétose (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement, bandelette urinaire) ou une hyperosmolarité (déshydratation, troubles de la vigilance) qui nécessiteront une hospitalisation en urgence,
  • éviter les baisses brutales de la glycémie avant d'avoir éliminé une rétinopathie diabétique.

• Dose progressivement croissante jusqu'à la dose maximale tolérée (idéalement 2-3 g/j mais peu de bénéfice de 3 g/j par rapport à 2 g/j).
• Fractionnement en 2 ou 3 prises.
• Ordonnance.

• Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, puis
• Passer à une bithérapie metformine + (par ordre de préférence) :
  • iSGLT2, ou AR GLP-1*, ou
  • iDPP4.
• Situations particulières :
  • HbA1c dépassant l'objectif de plus de 1% : privilégier un AR GLP-1*,
  • surpoids : privilégier un AR GLP-1* ou une iSGLT2,
  • haut risque cardio-vasculaire ou maladie cardiovasculaire asymtomatique : privilégier un AR GLP-1* ou une iSGLT2 (niveau de preuve faible).
• En l'absence de situation particulière, on pourra choisir un iSGLT2, un AR GLP-1*, ou un iDPP4 (faible coût, bonne tolérance).

Une bithérapie incluant un sulfamide hypoglycémiant est théoriquement possible mais non privilégiée en raison du risque d'hypoglycémie (autosurveillance glycémique recommandée) et de prise de poids, et du moindre degré de certitude sur sa sécurité cardiovasculaire.

• Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et discuter l'arrêt du traitement introduit en 3^e ligne si baisse de l'HbA1c < 0,5 % (voir ci-avant), puis
• Si bithérapie metformine +iSGLT2  :
  • switcher par une bithérapie metformine + AR GLP-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou
  • passer à une trithérapie :
    
    • metformine + iSGLT2 + iDPP4, ou
    • metformine + iSGLT2 + AR GLP-1*,
  • une stratégie incluant un AR GLP-1* (switch de bithérapie ou trithérapie) est à privilégier si le patient est en situation d'obésité.
• Si bithérapie metformine + iDPP4 :
  • switcher par une bithérapie metformine + AR GLP-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c, à privilégiersi IMC≥ 30), ou
  • passer à une trithérapie : metformine + iDPP4 + iSGLT2.
•  Si bithérapie metformine + AR GLP-1* :
  • passer à une trithérapie metformine + AR GLP-1* + iSGLT2, ou
  • passer à une bithérapie metformine + insuline basale +/- maintien AR GLP-1*.

Options théoriquement possible mais non privilégiée : trithérapies incluant un sulfamide hypoglycémiant.

• Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et évaluer l'indication du maintien du traitement introduit en 4^e ligne (voir ci-avant), puis :
• Si trithérapie metformine + iDPP4 + iSGLT2 : 
  • switcher par une bithérapie metformine + AR GLP-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou
  • passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1*, ou
  • introduire une insuline basale en conservant au moins la metformine.
• Si trithérapie metformine + AR GLP-1* + iSGLT2 : passer à une bithérapie metformine + insuline basale +/- maintien AR GLP-1*.

• Bilan gériatrique si sujet fragile.
• Ne pas sous traiter les personnes âgées en bonne santé, et éviter les prises en charge trop agressives chez les sujets fragiles.
• Minimiser le risque d'hypoglycémie.
• Pas de régime restrictif.
• Activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Stratégie thérapeutique :
  • personne âgée en bonne santé :
    • idem stratégie pour les < 75 ans,
    • éviter les sulfamides hypoglycémiants et les glinides,
    • surveiller le risque de dénutrition ou de sarcopénie sous AR GLP-1*,
  • personne âgée fragile :
    • 1^re ligne : metformine (attention au risque de troubles digestifs, de dénutrition, et de carence en vitamine B12)
    • si échec : metformine + iDPP4 (à privilégier) ou iSGLT2 (si indication cardiologique ou néphrologique),
    • si échec : metformine + insuline basale (+/- iSGLT2 si indication cardiologique ou néphrologique).

• Monothérapie : iSGLT2 ou AR GLP-1* ou iDPP4.
• Si échec sous monothérapie : essayer une bithérapie des traitements de monothérapie (à l'exception de l'association iDPP4 + AR GLP-1*).
• Si échec : introduire une insuline basale.

• Perte de poids +++ (≥ 5 % du poids initial).
• Privilégier les traitements susceptibles d'induire une perte de poids (AR GLP-1* ou iSGLT2) :
  • AR GLP-1* plus efficaces que les iSGLT2 pour la réduction pondérale,
  • AR GLP-1* les plus efficaces sur la réduction pondérale : sémaglutide et dulaglutide,
  • introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne (risque de baisse rapide de l'HbA1c).
• Discuter chirurgie bariatrique (décision multidisciplinaire) si :
  • IMC ≥ 35 kg/m²,
  • au cas par cas si IMC ≥ 30 kg/m² en cas d'échec d'un traitement bien conduit.

• Maladie rénale chronique = ≥ 1 des critères suivant depuis > 3 mois :
  • DFG < 60 mL/min et/ou
  • rapport albuminurie/créatininurie > 30 mg/g ou 3 mg/mmol,
• Adaptation des posologies des anti-hyperglycémiants.
• Stratégie :
  • suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,
  • metformine à maintenir tant que DFG ≥ 30 ml/min (dose maximale : 2 g/j si DFG 45-59 mL/kg, 1 g/j si DFG 30-44 mL/kg),
  • + iSGLT2 quelle que soit l'HbA1c parmi : dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine. Si iSGLT2 impossible : AR GLP-1* parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,
  • si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1*,
  • poursuivre l'iSGLT2/AR GLP-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire).

Stratégie :

• suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,
• metformine, 
• + iSGLT2 quelle que soit l'HbA1c parmi : dapagliflozine, empagliflozine,
• si iSGLT2 impossible, échec de la metformine en monothérapie, et  FEVG> 40% : AR GLP-1* parmi liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,
• si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2, et FEVG> 40 % : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1*,
• poursuivre iSGLT2/AR GLP-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire),
• en cas de contre-indication aux iSGLT2 et AR GLP-1* : privilégier la sitagliptine.

• Maladie athéromateuse avérée = ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique.
• Stratégie :
  • suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,
  • metformine,
  • + iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine ou canaglifozine) ou AR GLP-1* (liraglutide, dulaglutide ou semaglutide) quelle que soit l'HbA1c :
    • introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne pour les AR GLP-1 (risque de baisse rapide de l'HbA1c),
    • préférer une iSGLT2 en cas de maladie rénale ou d'insuffisance cardiaque associée,
    • préférer un AR GLP-1* en cas d'ATCD d'AVC,
    • en cas d'AOMI sévère, savoir qu'un doute existe sur une augmentation possible du risque d'amputation sous iSGLT2 (mais données restant rassurantes),
  • si échec de la bithérapie metformine + iSGLT 2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1*,
  • poursuivre iSGLT2/AR GLP-1* après introduction de l'insuline basale (si celle-ci devient nécessaire),
  • en cas de contre-indication aux iSGLT2 et AR GLP-1* : privilégier la sitagliptine.

• Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire.
• Introduction d'un schéma insulinique optimisé et arrêt des autres traitements en préconceptionnel si possible.

• Clinique :
  • consommation de tabac ou d'alcool,
  • pression artérielle (par auto-mesure, voir fiche),
  • IMC,
  • examen des pieds,
  • auscultation des vaisseaux,
  • palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),
  • examen neurologique,
  • recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir tableau 6).
• Biologique (ordonnance) :
  • HbA1c,
  • exploration d'une anomalie lipidique,
  • créatinine et calcul du DFG,
  • albuminurie/créatininurie.
• ECG de repos.
• Examen ophtalmologique.

• Selon terrain.
• Voir tableau 6.

• Contrôle du DFG 1 mois après l'initiation (ordonnance), notamment si :
  • DFG < 40 mL/min, ou
  • sujet âgé ou fragile, ou
  • signes de déshydratation, ou
  • pression artérielle < 120/70 mmHg, ou
  • traitement par diurétique fortes doses, ou
  • introduction concomitante de traitement représentant un risque d'augmentation du DFG.
• En cas d'augmentation du DFG> 30 % :
  • recontrôler rapidement,
  • diminuer la dose,
  • adapter les autres traitements pouvant influer sur le DFG,
  • traiter une éventuelle cause de déshydratation,
  • n'arrêter l'iSGLT2 qu'en dernier recours. 

• Clinique :
  • consommation de tabac ou d'alcool,
  • pression artérielle (par auto-mesure, voir fiche),
  • IMC,
  • recherche de signes cliniques évocateurs de complications.
• Biologique : HbA1c (ordonnance, tous les 6 mois si HbA1c à l'objectif et absence de modification thérapeutique)

• Clinique : idem que tous les 3 mois +
  • examen des pieds (plus fréquemment en cas de facteurs de risque, voir fiche),
  • auscultation des vaisseaux,
  • palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),
  • examen neurologique,
  • recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir tableau 6) : à rechercher régulièrement (rythme non codifié).
• Biologique (ordonnance) :
  • HbA1c,
  • EAL,
  • albuminurie/créatininurie,
  • créatinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).
• ECG de repos.
• Consultation ophtalmologique.
• Consultation dentaire.
• Évaluation du risque cardiovasculaire (Tableau 6).

• Doppler de l'aorte et des membres inférieurs en cas de signes d'appel (voir fiche), surtout si un geste de revascularisation est envisagé.
• Doppler des troncs supra-aortiques :
  • indiqué en cas de signes d'appel d'athérome des troncs supra-aortiques (souffle vasculaire, arguments pour un AVC récent ou ancien),
  • indication et fréquence non consensuelles chez le sujet asymptomatique.

Dépistage régulier de l'insuffisance cardiaque :

• signes cliniques évocateurs :
  • symptômes :
    • dyspnée d'effort,
    • orthopnée,
    • dyspnée paroxystique nocturne,
    • nycturie,
    • asthénie,
    • allongement du temps de récupération après un effort,
  • signes physiques :
    • prise de poids, œdèmes,
    • reflux hépato-jugulaire,
    • crépitants pulmonaires,
    • B3 à l'auscultation,
• En présence de signes cliniques évocateurs ou d'anomalie ECG : dosage du BNP ou du NT-proBNP.
• Si NT-proBNP ≥ 125 pg/mL, ou BNP ≥ 35 pg/mL : avis cardiologique.

• Concernant le critère géographique du score : la France est une zone à faible risque.
• Version web : calculateur.
• Application de l'ESC :
  • lien de téléchargement Apple,
  • lien de téléchargement Google Play.

• risque à 10 ans ≥ 20% en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir ci-avant),
• antécédent cardiovasculaire dont maladie athéromateuse avérée, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque,
• atteinte rénale sévère :
  • DFG< 45 mL/min, ou
  • DFG< 60 mL/min et albuminurie 30-300 mg/g, ou
  • albuminurie > 300 mg/g,
• ≥ 3 atteintes micro-angiopathiques (p. ex : microalbuminurie + rétinopathie + néphropathie),
• ECG : ondes Q anormales,
• ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),
• sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %,
• LDL-c > 190 mg/dL malgré le traitement.

• risque à 10 ans  ≥ 10 % et < 20 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir ci-avant),
• DT2 ≥ 10 ans ou DT1 ≥ 20 ans,
• maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1^er degré (homme < 50 ans, femme < 60 ans),
• facteur de risque déséquilibré (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),
• albuminurie 30-300 mg/24 h (ou équivalent) ou DFG 30-60 mL/min,
• rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,
• activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).

• Aucun des critères ci-dessus, et
• Risque à 10 ans  ≥ 5 % et < 10 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir ci-avant).

• Évaluation du score calcique (ordonnance) pour reclassification éventuelle :
  • très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique (avis spécialisé),
  • haut risque confirmé : suivi selon tableau 3 + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,
  • risque modéré : suivi selon tableau 3.
• Et/ou avis spécialisé.

• Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas).
• Possible déficit en vitamine B12.
• Rares cas d'acidose lactique.

• Sitagliptine.
• Vildagliptine.
• Saxagliptine.

• Rares pancréatites aiguës.
• Douleurs articulaires.
• Infections ORL.

• Dapagliflozine.
• Empagliflozine.
• Canagliflozine.

• Mycoses génitales ++.
• Risque d’hypotension.
• Risque rare d’acido-cétose (souvent à glycémie normale).
• Risque rare d’amputation³ (canagliflozine).
• Risque rare de fracture³ (canagliflozine).
• Risque exceptionnel de gangrène de Fournier³.

• Liraglutide.
• Dulaglutide.
• Sémaglutide.
• Exénatide.

• Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire).
• Rare : pancréatite aiguë³, insuffisance rénale.

• Prise de poids.
• Hypoglycémie.

• SU :
  • glimépiride,
  • glibenclamide,
  • glipizide,
  • gliclazide.
• Glinides : répaglinide.

• Prise de poids.
• Hypoglycémie.

• Efficacité modérée.
• Bonne tolérance.
• Coût faible.

• Efficacité anti-hyperglycémiante modérée.
• Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale².
• Surveillance du DFG 1 mois après l'introduction.

• Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie¹.
• Molécules les plus efficaces sur le poids et l'HbA1c : sémaglutide et dulaglutide.
• Bénéfice sur l'albuminurie pour sémaglutide, dulaglutide, et liraglutide.
• Doute sur la sécurité si FEVG≤ 40 %.

• Bien évaluer le rapport bénéfice-risque.
• Auto-surveillance glycémique recommandée.

500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3  fois /j
(ordonnance)

Sitagliptine

Vildagliptine

Saxagliptine

Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.

Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/semaine.

Dulaglutide

0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en  monothérapie ou sujet vulnérable

1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association
(ordonnance + IDE)

Liraglutide

Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.

Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.

Exénatide
(retiré du marché)

Dapagliflozine

Empagliflozine

Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines

Glibenclamide

Glipizide

Gliclazide

Répaglinide

• Après échec des autres médicaments anti-hyperglycémiants : objectif d'HbA1c non atteint malgré un traitement optimal (voir tableau 4), ou
• Au moment du diagnostic du diabète en cas de :
  • déséquilibre glycémique majeur (HbA1c > 10 %), ou
  • signes de carence en insuline :
    • syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement involontaire, amyotrophie, asthénie
    • hyperosmolarité et/ou cétose (adresser le patient aux urgences).

Choix de la molécule

Analogue lent de l'insuline :

• Glargine U100 (effet 24 h) en 1^re intention.
• Glargine U300 (effet 36 h) ou Dégludec U100 et U200 (effet 40 h) lorsque le risque d'hypoglycémie est préoccupant :
  • personnes âgées "fragiles",
  • insuffisance rénale chronique,
  • irrégularité de la prise alimentaire,
  • métier à risque,
  • antécédents d'hypoglycémie,
  • mauvaise perception des hypoglycémies.

• 1 injection quotidienne le matin ou le soir.
• Faible dose initiale : 6 à 10 UI/jour ou 0,1 à 0,2 UI/kg/jour selon le profil clinique du patient et le degré d'hyperglycémie.
• Titration selon objectif glycémique au réveil (voir ci-après) : adaptation de la dose tous les 3 jours par paliers de :
  • 2 UI/j, ou
  • 1 UI/j si dose faible d'insuline lente, ou
  • 10 % de la dose d'insuline si celle-ci est élevée (> 40 UI/j).
• Objectif glycémique au réveil selon l'HbA1c cible :
  • HbA1c < 7 % : 0,8 - 1,3 g/L au réveil (ordonnance),
  • HbA1c < 9 % : 1,4 - 2 g/L au réveil (ordonnance).

À instaurer ou renforcer :

• 1 mesure au réveil au minimum, à reporter dans un carnet de surveillance glycémique.
• +/- Mesure continue du glucose interstitiel si :
  • insulinothérapie basale avec équilibre glycémique insuffisant (HbA1c ≥ 8 %) : primo prescription possible par un médecin généraliste (ordonnance),
  • insulinothérapie intensifiée (≥ 3 injections d'insuline par jour ou pompe à insuline, quel que soit le niveau d'HbA1c) : primo prescription par un spécialiste,
  • à savoir : prescrire dans tous les cas un lecteur glycémique standard, en cas de défaillance du capteur.

• Contenu (version imprimable) :
  • autosurveillance glycémique,
  • conservation et injection de l’insuline,
  • protocole d’adaptation des doses selon glycémies,
  • prévention, reconnaissance et traitement des hypoglycémies.
• Intervenants :
  • IDE à domicile (ordonnance) : transitoirement ou de façon prolongée,
  • associations de patients, Bénévole Patient Expert (Fédération Française des Diabétiques),
  • programmes d'éducation thérapeutique (annuaire), maisons du diabète, réseaux diabète (Ameli).
• Réévaluer régulièrement le niveau de compréhension du traitement et des modalités de prise et de surveillance.

• Maintenir la metformine.
• Arrêter les sulfamides hypoglycémiants.
• Maintenir les iSGLT2 et/ou les AR GLP-1 en cas de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance cardiaque, de maladie rénale chronique, de haut risque cardiovasculaire.
• Maintenir les AR GLP-1 chez les patients en obésité, surtout si une perte de poids significative a été obtenue.
• Autres traitements : décision d'arrêter ou de maintenir à évaluer au cas par cas.

Si objectif non atteint sous insulinothérapie basale forte dose (> 0,5 UI/kg/j) + metformine +/- AR GLP-1 : avis spécialisé pour passage à une insulinothérapie intensifiée (schéma basal bolus +/- pompe à insuline).