Insuffisance rénale

Définitions

• Augmentation de la créatinine (par rapport à la valeur initiale) :
  • > 26 μmol/L (3 mg/L) en 48h, ou 
  • > 50 % en 7 jours.

ET/OU

• Diurèse < 0,5 mL/kg/h, pendant plus de 6 heures.

≥ 1 des signes suivants persistants ≥ 3 mois :

• DFG < 60 mL/min/1,73 m²,
• protéinurie ou albuminurie,
• hématurie > 10 GR /mm³ ou > 10 000 GR /mL (hors cause urologique),
• leucocyturie > 10 GB /mm³ ou > 10 000 GB /mL (hors cause urologique),
• anomalie morphologique ou histologique rénale (seulement si elle est cliniquement significative) :
  • reins de petite taille et/ou de taille assymétrique,
  • contours bosselés,
  • kystes rénaux,
  • néphrocalcinose,
  • obstacle sur les voies urinaires.

Présence depuis ≥ 3 mois :

• de marqueurs d'atteinte rénale^p, et/ou
• d'une insuffisance rénale chronique (voir ci-après).

Indépendamment de la cause.

• Glomérulonéphrite rapidement progressive (↘ rapide du DFG , syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux).
• Insuffisance rénale aiguë (adresser aux urgences).

• Enfant.
• Calcul.
• Hydronéphrose.
• Syndrome néphrotique.
• Œdèmes.
• Tumeur.
• HTA réfractaire.
• Syndrome néphrotique.
• Hématurie.
• Signes extra-rénaux.
• ...

• Doute sur :
  • origine de la maladie rénale,
  • bilan à réaliser.
• DFG < 45 mL/min/1,74 m².
• Diminution du DFG > 5 mL /an.
• Présence de complications.
• MRC héréditaire.
• Albuminurie avec rapport albuminurie/créatininurie > 50 mg/mmol, ou albuminurie + hématurie.

• Score à 5 ans < 3 % : parcours de soins non spécialisés.
• Score à 5 ans > 3 % : parcours de soins spécialisés.
• Score à 2 ans > 10 % : parcours de soins multidisciplinaire.

• Interrogatoire:
  • antécédents personnels et familiaux,
  • facteurs de risque et ATCD cardio-vasculaires,
  • exposition à des produits/traitements néphrotoxiques (dont phytothérapie et herbes chinoises).
• Examen physique :
  • IMC,
  • tension artérielle,
  • œdèmes, poids,
  • état d'hydratation,
  • signes extra-rénaux,
  • signes d'insuffisance cardiaque,
  • bandelette urinaire.

• Glycémie à jeun (HbA1c chez le diabétique).
• Uricémie.
• 25-OH-Vitamine D.
• NFS.
• Sodium, Potassium, Bicarbonates, Chlorémie.
• Anomalie lipidique.
• Albuminurie.
• Créatininurie.
• ECBU avec cytologie quantitative et qualitative.

Idem précédent +

• PTHi,
• calcémie, albuminémie,
• phosphorémie.

Idem précédent +

• urée sanguine,
• urines : urée + sodium (calcul des apports journaliers) :
  • conversion mmol/L ↔ mmol/24 h = Sodium ou Urée urinaire (en mmol/L) x volume des urines des 24 h,
  • 17,2 mmol/24 h de sodium urinaire = 1 g/j de sel consommé,
  • 5 mmol/24 h d'urée urinaire = 1 g/j de protéines animales.

• DFG >60 mL/min/1,73 m² 
• DFG 45-60  mL/min/1,73 m²
• DFG < 45 mL/min/1,73 m²

Échographie rénale (ordonnance)

• Nombreuses fiches pratiques sur le site de FranceRein (lien).
• Conseils sans restriction protéique (version imprimable).
• Conseils avec restriction protéique (version imprimable).

• Pas d'auto-médication.
• Éviter les traitements néphrotoxiques.
• Adaptation de la posologie des traitements : voir RCP des médicaments ou site du GPR (lien).

• Arrêt du tabac (voir fiche).
• Prise en charge d'une éventuelle dyslipidémie (voir fiche).
• Lutte contre le surpoids (voir fiche).
• Équilibre d'un diabète (voir fiche) :
  • HbA1c< 7 % si MRC,
  • HbA1c< 7,5 % si MRC avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique,
  • HbA1c entre 7,5 % et 8,5 % chez les patients âgés polypathologiques.

• Objectifs PA :
  • [120-129]/[70-79] mmHg mesurée au cabinet, si :
    • bonne tolérance du traitement, et
    • sujet < 80 ans et sans fragilité importante,
  • ne pas viser un objectif < 120/70 mmHg et aintenir la PAS > 110 mmHg.
• Bithérapie initiale devant inclure un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2).
• Si traitement par diurétique thiazidique, discuter un switch par un diurétique de l'anse lorsque DFG< 45 mL/min.
• Augmenter progressivement les posologies des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale en cas de bonne tolérance.
• Rechercher une HTA nocturne par MAPA ou auto-mesure à domicile.
• Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.

• Albuminurie avec :
  • A/C> 3 mg/mmol chez le patient diabétique ou hypertendu,
  • A/C > 30 mg/mmol chez le patient non diabétique et non hypertendu.
• En cas de contre-indication aux IEC , utiliser un ARA2.

• Augmentation progressive des doses jusqu'à atteindre la dose maximale tolérée : doubler les doses par paliers de 2 à 4 semaines (sans dépasser la posologie maximale de l'AMM).
• Maintenir une PAS > 110 mmHg.
• En cas d'échec ou de mauvaise tolérance : avis spécialisé.

• Modalités :
  • albuminurie/créatininurie,
  • créatinine : suspendre le traitement uniquement si ↗ creatinine>30% et recherche d'une sténose des artères rénale avant réintroduction progressive,
  • kaliémie : arrêt si K⁺>6 mmol/L. En dessous réduire les apports alimentaires (fiche conseil)  +/- diurétique hypokaliémiant (anse ou thiazidique)+/- kayexalate,
  • tension artérielle : doit rester PAS > 110 mmHg.
• Rythme :
  • avant le traitement,
  • 7 à 15 jours après l'introduction du traitement et chaque changement de dose.
• Éduquer sur la nécessité de suspendre le traitement en situation de déshydratation aiguë (gastro-entérite p.ex.).

• Indications néphrologiques :
  • néphropathie diabétique (traitement de 1^re ligne),
  • maladie rénale chronique non diabétique présentant toutes les caractéristiques suivantes :
    • traitée par IEC ou ARA2, et
    • avec un rapport A/C> 200 mg/g (~20 mg/mmol), et
    • DFG compris entre 20 et 75 mL/min/1,73 m² (en cas de baisse du DFG en dessous de 20 mL/min, le maintien d'une iSGLT2 débutée avant peut se discuter).
• À savoir :
  • interrompre transitoirement le traitement en cas d'insuffisance rénale aiguë, de situations à risque d'hypovolémie (diarrhée aiguë, vomissements...), de sepsis sévère ou de jeûne prolongé,
  • diminution fréquente du DFG en début de traitement, ne devant pas remettre en question l'effet du traitement. En cas de baisse du DFG de plus de 30% un avis spécialisé pourra être sollicité pour adaptation des posologies des autres traitements,
  • effets secondaires principaux :
    • infections urinaires (risque théorique) et mycoses génitales (risque établi),
    • gangrène de Fournier (rarissime et lien incertain),
    • hypoglycémie (risque uniquement en cas de traitement concomitant par insuline, sulfamide hypoglycémiant ou répaglinide),
    • acidocétose euglycémique :
      • rare mais grave (exceptionnelle chez les patients non diabétiques),
      • plus fréquent chez les patients traités par insuline et semblant favorisé par : les situations de stress, le jeûne, les pathologies aiguës,
      • symptomatologie devant faire évoquer le diagnostic : vomissements et douleurs abdominales aiguës.

• dTcaP : idem population générale (tous les 10 ans en cas de traitement par immunosuppresseur). Si pas d'historique vaccinal connu : faire 1 dose + titrage Ac anti-tétanique 1 mois après 1 dose de vaccin :
  • si Ac>1 = protection,
  • si Ac entre 0,1 et 1 = refaire 1 dose à 6 mois,
  • si Ac<0,1 = faire schéma complet à 3 doses M0,M2, puis entre M8 et M1.
• Grippe tous les ans.
• SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain, voir site).
• VHB :
  • sérologie VHB systématique (ordonnance),
  • vaccination si Ac anti-HBs < 10,
  • schéma complet hors dialyse et immunodépression (2 possibilités) :
    • possibilité 1 (3 doses) :
      • dose 1 (M0)
      • dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2)
      • dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8)
    • possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
      • dose 1 : M0
      • sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
        • Ac anti-HBs > 100 UI /L : stop
        • Ac < 100 UI /L :
          • faire la dose 2, 1 mois plus tard,
          • faire la dose 3, 6 mois après la dose 2,
  • schéma complet en cas de dialyse ou d'immunodépression : 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec 40 µg par injection (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg^® par injection, ordonnance).
• Pneumocoque (ordonnance) :
  • personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®,
  • personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
  • personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
  • pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
• VRS (voir fiche) : 1 dose après 60 ans.
• Varicelle (voir fiche)  : 2 doses (M0-M1) recommandées en pré greffe sauf en cas d'immunodépression.
• Zona (voir fiche) : 2 doses SHINGRIX^® (M0-M2) à partir de 65 ans ou 18 ans si immunodépression.
• HPV :
  
  • rattrapage jusqu'à 26 ans pour les HSH, et jusqu'à 19 ans dans le reste de la population,
  • schéma M0, M2, M6 avec le vaccin nonavalent (Gardasil 9^®, ordonnance).
• Fièvre jaune : recommandé chez tous les patients en attente de greffe (sauf immunodépression, annuaire des centres de vaccination).
• ROR (si absence de preuve de vaccination antérieure, ordonnance) : pour les personnes susceptibles de voyager en zones endémiques, les migrants venant de zones endémiques ou pour les professionnels de santé :
  • 2 doses (M0-M1) pour les personnes nées après 1980,
  • 1 dose pour les personnes nées avant 1980.

• +/- Recours à un(e) diététicien(ne) (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux).
• Apports caloriques : 25-35 kcal/kg/j.
• Sel < 5 g/j.
• Eau adaptée à la soif (environ 1,5L/j), sans forcer.
• Adaptation des apports en protéines uniquement si DFG <60 mL/min/1,73 m².
• Privilégier une alimentation saine et diversifiée comportant davantage de produits d'origine végétale que de produits d'origine animale, et limiter la consommation de produits ultra-transformés.

• Pratique régulière d'une activité physique (au moins 150 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine).
• +/- Activité physique adaptée (voir fiche).
• Réduction de la sédentarité.

ALD n^o19, ≥ 1 critère parmi :

• DFG < 60 mL/min/1,73 m² à deux reprises à plus de 3 mois d'intervalle.
• Protéinurie > 1 g/24 h/1,73 m ² de surface corporelle et qui peut justifier un traitement continu.
• HTA nécessitant un traitement médicamenteux au long cours.
• Troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques, électrolytiques ou anémie nécessitant un traitement et une surveillance biologique.
• Uropathie nécessitant des soins et une surveillance continus. 

• Surtout en cas d'exposition à des toxiques.
• En cas de doute : avis néphrologique ou médecine du travail.

• Consommation entre 0,6 et 0,8 g/kg/j (un apport plus important peut se discuter chez les sujets âgés à risque de sarcopénie).
• Suivi diététique si non déjà initié (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux).

• Anémie.
• Troubles phosphocalciques.
• Troubles ioniques.
• Dénutrition.

Bilan annuel
(1/an)

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine,
  • albuminurie,
  • EAL,
  • glycémie à jeun,
  • 25-OH-vitD*,

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • sérologie VHB (/3 ans),
  • 25-OH-vitD*,
  • EAL ,
  • glycémie à jeun,
  • créatinine,
  • albuminurie,
  • ionogramme complet,
  • calcium, phosphore,
  • NFS + réticulocytes,
  • ferritine,
  • albumine,
  • PTHi selon dosage initial.

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • sérologie VHB,
  • 25-OH-vitD*,
  • urée,
  • EAL ,
  • glycémie à jeun,
  • créatinine,
  • albuminurie,
  • ionogramme complet,
  • NFS + réticulocytes,
  • ferritine,
  • albumine,
  • calcium, phosphore,
  • PAL,
  • PTHi.

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • sérologie VHB,
  • EAL
  • 25-OH-vitD*
  • glycémie à jeun
  • créatinine
  • ionogramme complet,
  • calcium, phosphore,
  • PTHi
  • PAL
  • NFS + réticulocytes
  • ferritine
  • albumine
  • urée.

Bilan semestriel
(/3-6 mois)

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine,
  • albuminurie,
  • ionogramme complet.

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine,
  • urée,
  • albuminurie,
  • ionogramme complet,
  • calcium, phosphore
  • PAL,
  • NFS + réticulocytes,
  • ferritine
  • albumine,
  • PTHi.

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine,
  • ionogramme complet,
  • calcium, phosphore,
  • PTHi,
  • PAL,
  • NFS + réticulocytes
  • ferritine,
  • albumine,
  • urée.

Bilan trimestriel
(/1-3 mois)

• Consultation MG.
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine,
  • urée,
  • ionogramme complet,
  • calcium, phosphore.

• Consultation MG (/mois).
• Biologique (ordonnance) :
  • créatinine(1/mois),
  • ionogramme complet (1/mois),
  • calcium, phosphore (1/mois),
  • PAL ,
  • NFS + réticulocytes,
  • ferritine,
  • urée.