Insuffisance rénale

Tableau 1 - Estimation du DFG
MéthodeCaractéristiquesLimitesCalcul
CKD-EPI
  • Méthode de référence.
  • Nécessite que la créatinine soit dosée par méthode enzymatique (IDMS ).

Ces formules ne doivent pas être utilisées dans les situations suivantes :

  • enfant (utiliser la formule de Schwartz ci-après),
  • insuffisance rénale aiguë ( IRA ),
  • cirrhose décompensée,
  • grossesse,
  • non caucasien(ne) et non afro-américain(e),
  • > 75 ans,
  • poids extrêmes,
  • masse musculaires très importante ou très faible,
  • dénutrition majeure,
  • régime pauvre en protéines animales,
  • syndrome œdémateux marqué.

Calculateur SFNDT

MDRD
  • Moins précise que la CKD-EPI.
  • À utiliser seulement si le dosage de créatinine a été effectué par méthode colorimétrique.
Cockroft et Gault
  • Performance très inférieure au CKD-EPI et MDRD.
  • N'est plus utilisée (utiliser la méthode CKD-EPI pour l'adaptation des posologies médicamenteuses).

Schwartz

Enfant (< 18 ans)-

Calculateur

Clairance urinaire de la créatinine
  • Utilisée seulement dans l'insuffisance rénale aiguë ( IRA ) et la grossesse.
  • Contrôler la qualité du recueil des urines des 24h.
-
Clairance de substance exogène
  • Gold standard.
  • Indications exceptionnelles.
  • Réalisation en centre spécialisé.
  • Substances exogènes utilisées : inuline, EDTA marqué, iohexol, iothalamate radioactif.
- -

 

Tableau 2 - Définitions
 Insuffisance rénale aiguë ( IRA )Maladie rénale chronique

Définitions

  • Augmentation de la créatinine (par rapport à la valeur initiale) :
    • > 26 μmol/L (3 mg/L) en 48h, ou 
    • > 50 % en 7 jours.

ET/OU

  • Diurèse < 0,5 mL/kg/h, pendant plus de 6 heures.

≥ 1 des signes suivants persistants ≥ 3 mois :

  • DFG < 60 mL/min/1,73 m2,
  • protéinurie ou albuminurie,
  • hématurie > 10 GR /mm3 ou > 10 000 GR /mL (hors cause urologique),
  • leucocyturie > 10 GB /mm3 ou > 10 000 GB /mL (hors cause urologique),
  • anomalie morphologique ou histologique rénale (seulement si elle est cliniquement significative) :
    • reins de petite taille et/ou de taille assymétrique,
    • contours bosselés,
    • kystes rénaux,
    • néphrocalcinose,
    • obstacle sur les voies urinaires.
Élements d'orientation
ATCD rénauxNonOui
Créatinine récente normaleOuiNon
Taille des reins
> 10 cm de grand axe< 10 cm de grand axe et/ou anomalies morphologiques
AnémieAbsentePrésente
HypocalcémieAbsentePrésente

 

P=plasmatique, U=urinaire, FE =fraction excrétée, *=en l'absence de diurétiques
Tableau 3 - Insuffisance rénale aiguë ( IRA )
Généralités
  • L'insuffisance rénale aiguë relève d'une prise en charge en urgence.
  • Seule compte l'augmentation de la créatinine et la diurèse. Le calcul du DFG par les formules (CKD-EPI, MDRD...)  ne reflète pas le DFG réel en contexte d' IRA.
Bilan de 1re intention
Clinique
  • Signes de gravité.
  • Tension artérielle ( HTA ou hypotension artérielle).
  • État d'hydratation.
  • Médicaments.
  • Antécédents.
  • ECG (recherche de signes d'hyperkaliémie).
Biologique
(ordonnance)
  • Systématique :
    • ionogramme sanguin et urinaire,
    • créatinine,
    • BU ou ECBU + Protéinurie.
  • Autres selon contexte.
Imagerie
(ordonnance)
  • Échographie rénale à la recherche d'un obstacle.
  • TDM sans injection en cas d'échographie non contributive.
Types d'insuffisance rénale aiguë
 FonctionnelleNécrose tubulaire aiguëObstructive
1000 x Urée P (en mmol/L)/Créat P (en μmol/L)
Convertisseur unités : créatinine/urée)
> 100< 50

Dilatation des cavités pyélocalicielles (peut manquer en cas de fibrose ou d'installation brutale).

Na U 

< 20 mmol/L*

> 40 mmol/L
FE Na
(calculateur, utiliser la même unité pour la créatinine plasmatique et urinaire)
< 1%*> 1-2% 
FE Urée
(calculateur, utiliser la même unité pour la créatinine plasmatique et urinaire)
< 35 %> 35-40 %
Na/K U< 1> 1
Urée U/P> 10< 10
Créatinine U/P> 30< 30
Principales étiologies des insuffisances rénales aiguës ( IRA )
IRA fonctionnelle
  • Déshydratation.
  • Iatrogénie :
    • AINS,
    • IEC /ARA2,
    • anti-calcineurine,
    • diurétiques.
  • Syndrome néphrotique sévère.
  • Cirrhose décompensée.
  • Insuffisance cardiaque.
  • État de choc.
IRA par nécrose tubulaire aiguë
  • État de choc.
  • Toxicité tubulaire directe ( AINS , produits de contraste iodés, aminosides...).
  • Précipitation intra-tubulaire intra-tubulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale, hémolyse, myélome, médicaments...).
Autres IRA organiques
  • Néphrite interstitielle aiguë (leucocyturie, éosinophilurie, hématurie, protéinurie) : infection, iatrogénie (mécanisme immuno-allergique), infiltration tumorale. 
  • Néphropathie glomérulaire aiguë ( HTA , protéinurie >1g/j, hématurie, œdèmes) : glomérulonéphrite aiguë, glomérulonéphrite rapidement progressive, glomérulonéphrite membrano-proliférative.
  • Néphropathie vasculaire, aiguë ( HTA ) : HTA maligne, SHU , maladie des emboles de cholestérol, thrombose de l'artère rénale.
IRA obstructive
  • Lithiase.
  • Globe vésical.
  • Adénome/cancer de la prostate.
  • Cancer utérus/ovaire/rectum.
  • Tumeur de vessie ou de la voie excrétrice.
  • Métastases rétropéritonéales.
  • Fibrose ou liposclérose rétropéritonéale.

 

* Patient de plus de 2 ans (les valeurs du DFG physiologique sont inférieures avant cet âge),
 Albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.

Tableau 4 - Maladie et insuffisance rénale chronique définitions et stades*
Définitions
Maladie rénale chronique

Présence depuis ≥ 3 mois :

  • de marqueurs d'atteinte rénalep, et/ou
  • d'une insuffisance rénale chronique (voir ci-après).

Indépendamment de la cause.

Insuffisance rénale chroniqueDiminution progressive et irréversible du DFG<60 mL/min/1,73 m2.
Stades
Stade 1> 90 mL/min/1,73 m2 avec marqueurs d'atteinte rénalep
Stade 260 à 89  mL/min/1,73 m2 avec marqueurs d'atteinte rénalep
Stade 3A45 à 59 mL/min/1,73 m2 
Stade 3B30 à 44 mL/min/1,73 m2 
Stade 415 à 29 mL/min/1,73 m2 
Stade 5 < 15 mL/min/1,73 m2 

 

Tableau 5 - Indications à une consultation spécialisée
Indications à une consultation spécialisée
Urgente
  • Glomérulonéphrite rapidement progressive (↘ rapide du DFG , syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux).
  • Insuffisance rénale aiguë (adresser aux urgences).
Rapide
  • Enfant.
  • Calcul.
  • Hydronéphrose.
  • Syndrome néphrotique.
  • Œdèmes.
  • Tumeur.
  • HTA réfractaire.
  • Syndrome néphrotique.
  • Hématurie.
  • Signes extra-rénaux.
  • ...
Autres cas
  • Doute sur :
    • origine de la maladie rénale,
    • bilan à réaliser.
  • DFG < 45 mL/min/1,74 m2.
  • Diminution du DFG > 5 mL /an.
  • Présence de complications.
  • MRC héréditaire.
  • Albuminurie avec rapport albuminurie/créatininurie > 50 mg/mmol, ou albuminurie + hématurie.
Score KFRE
(calculateur, en anglais)
  • Score à 5 ans < 3 % : parcours de soins non spécialisés.
  • Score à 5 ans > 3 % : parcours de soins spécialisés.
  • Score à 2 ans > 10 % : parcours de soins multidisciplinaire.
Absence d'adressageEn présence d'une baisse du DFG ou d'une albuminurie ne justifiant pas d'une prise en charge spécialisée rapide, recontrôler le bilan à 3 mois dans le même laboratoire.

 

Tableau 6 - Maladie rénale chronique : Bilan de 1re intention
Clinique
  • Interrogatoire:
    • antécédents personnels et familiaux,
    • facteurs de risque et ATCD cardio-vasculaires,
    • exposition à des produits/traitements néphrotoxiques (dont phytothérapie et herbes chinoises).
  • Examen physique :
    • IMC,
    • tension artérielle,
    • œdèmes, poids,
    • état d'hydratation,
    • signes extra-rénaux,
    • signes d'insuffisance cardiaque,
    • bandelette urinaire.
Biologique (si non déjà réalisé)
Systématique
  • Glycémie à jeun (HbA1c chez le diabétique).
  • Uricémie.
  • 25-OH-Vitamine D.
  • NFS.
  • Sodium, Potassium, Bicarbonates, Chlorémie.
  • Anomalie lipidique.
  • Albuminurie.
  • Créatininurie.
  • ECBU avec cytologie quantitative et qualitative.
DFG < 60 mL/min/1,73 m2

Idem précédent +

  • PTHi,
  • calcémie, albuminémie,
  • phosphorémie.
DFG < 45 mL/min/1,73 m2

Idem précédent +

  • urée sanguine,
  • urines : urée + sodium (calcul des apports journaliers) :
    • conversion mmol/L ↔ mmol/24 h = Sodium ou Urée urinaire (en mmol/L) x volume des urines des 24 h,
    • 17,2 mmol/24 h de sodium urinaire = 1 g/j de sel consommé,
    • 5 mmol/24 h d'urée urinaire = 1 g/j de protéines animales.
Ordonnances
Imagerie (si non déjà réalisée)

Échographie rénale (ordonnance)

 

Tableau 7 - Maladie rénale chronique : Traitement
Tous les stades
Éducation thérapeutique
Mesures de néphroprotection
  • Pas d'auto-médication.
  • Éviter les traitements néphrotoxiques.
  • Adaptation de la posologie des traitements : voir RCP des médicaments ou site du GPR (lien).
Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires
  • Arrêt du tabac (voir fiche).
  • Prise en charge d'une éventuelle dyslipidémie (voir fiche).
  • Lutte contre le surpoids (voir fiche).
  • Équilibre d'un diabète (voir fiche) :
    • HbA1c< 7 % si MRC,
    • HbA1c< 7,5 % si MRC avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique,
    • HbA1c entre 7,5 % et 8,5 % chez les patients âgés polypathologiques.
Contrôle de la pression artérielle
(voir fiche)
  • Objectifs PA :
    • [120-129]/[70-79] mmHg mesurée au cabinet, si :
      • bonne tolérance du traitement, et
      • sujet < 80 ans et sans fragilité importante,
    • ne pas viser un objectif < 120/70 mmHg et aintenir la PAS > 110 mmHg.
  • Bithérapie initiale devant inclure un bloqueur du SRAA (IEC/ARA2).
  • Si traitement par diurétique thiazidique, discuter un switch par un diurétique de l'anse lorsque DFG< 45 mL/min.
  • Augmenter progressivement les posologies des antihypertenseurs jusqu'à la dose maximale en cas de bonne tolérance.
  • Rechercher une HTA nocturne par MAPA ou auto-mesure à domicile.
  • Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.
Contrôle de la protéinurie par IEC
(ordonnance)

Indications
  • Albuminurie avec :
    • A/C> 3 mg/mmol chez le patient diabétique ou hypertendu,
    • A/C > 30 mg/mmol chez le patient non diabétique et non hypertendu.
  • En cas de contre-indication aux IEC , utiliser un ARA2.
ObjectifA/C< 30 mg/mmol
Schéma d'augmentation des doses
  • Augmentation progressive des doses jusqu'à atteindre la dose maximale tolérée : doubler les doses par paliers de 2 à 4 semaines (sans dépasser la posologie maximale de l'AMM).
  • Maintenir une PAS > 110 mmHg.
  • En cas d'échec ou de mauvaise tolérance : avis spécialisé.
Suivi
(ordonnance)
  • Modalités :
    • albuminurie/créatininurie,
    • créatinine : suspendre le traitement uniquement si ↗ creatinine>30% et recherche d'une sténose des artères rénale avant réintroduction progressive,
    • kaliémie : arrêt si K+>6 mmol/L. En dessous réduire les apports alimentaires (fiche conseil)  +/- diurétique hypokaliémiant (anse ou thiazidique)+/- kayexalate,
    • tension artérielle : doit rester PAS > 110 mmHg.
  • Rythme :
    • avant le traitement,
    • 7 à 15 jours après l'introduction du traitement et chaque changement de dose.
  • Éduquer sur la nécessité de suspendre le traitement en situation de déshydratation aiguë (gastro-entérite p.ex.).
iSGLT2
  • Indications néphrologiques :
    • néphropathie diabétique (traitement de 1re ligne),
    • maladie rénale chronique non diabétique présentant toutes les caractéristiques suivantes :
      • traitée par IEC ou ARA2, et
      • avec un rapport A/C> 200 mg/g (~20 mg/mmol), et
      • DFG compris entre 20 et 75 mL/min/1,73 m2 (en cas de baisse du DFG en dessous de 20 mL/min, le maintien d'une iSGLT2 débutée avant peut se discuter).
  • À savoir :
    • interrompre transitoirement le traitement en cas d'insuffisance rénale aiguë, de situations à risque d'hypovolémie (diarrhée aiguë, vomissements...), de sepsis sévère ou de jeûne prolongé,
    • diminution fréquente du DFG en début de traitement, ne devant pas remettre en question l'effet du traitement. En cas de baisse du DFG de plus de 30% un avis spécialisé pourra être sollicité pour adaptation des posologies des autres traitements,
    • effets secondaires principaux :
      • infections urinaires (risque théorique) et mycoses génitales (risque établi),
      • gangrène de Fournier (rarissime et lien incertain),
      • hypoglycémie (risque uniquement en cas de traitement concomitant par insuline, sulfamide hypoglycémiant ou répaglinide),
      • acidocétose euglycémique :
        • rare mais grave (exceptionnelle chez les patients non diabétiques),
        • plus fréquent chez les patients traités par insuline et semblant favorisé par : les situations de stress, le jeûne, les pathologies aiguës,
        • symptomatologie devant faire évoquer le diagnostic : vomissements et douleurs abdominales aiguës.
Vaccinations
  • dTcaP : idem population générale (tous les 10 ans en cas de traitement par immunosuppresseur). Si pas d'historique vaccinal connu : faire 1 dose + titrage Ac anti-tétanique 1 mois après 1 dose de vaccin :
    • si Ac>1 = protection,
    • si Ac entre 0,1 et 1 = refaire 1 dose à 6 mois,
    • si Ac<0,1 = faire schéma complet à 3 doses M0,M2, puis entre M8 et M1.
  • Grippe tous les ans.
  • SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain, voir site).
  • VHB :
    • sérologie VHB systématique (ordonnance),
    • vaccination si Ac anti-HBs < 10,
    • schéma complet hors dialyse et immunodépression (2 possibilités) :
      • possibilité 1 (3 doses) :
        • dose 1 (M0)
        • dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2)
        • dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8)
      • possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
        • dose 1 : M0
        • sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
          • Ac anti-HBs > 100 UI /L : stop
          • Ac < 100 UI /L :
            • faire la dose 2, 1 mois plus tard,
            • faire la dose 3, 6 mois après la dose 2,
    • schéma complet en cas de dialyse ou d'immunodépression : 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec 40 µg par injection (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg® par injection, ordonnance).
  • Pneumocoque (ordonnance) :
    • personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20®,
    • personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
    • personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
    • pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
  • VRS (voir fiche) : 1 dose après 60 ans.
  • Varicelle (voir fiche)  : 2 doses (M0-M1) recommandées en pré greffe sauf en cas d'immunodépression.
  • Zona (voir fiche) : 2 doses SHINGRIX® (M0-M2) à partir de 65 ans ou 18 ans si immunodépression.
  • HPV :
    • rattrapage jusqu'à 26 ans pour les HSH, et jusqu'à 19 ans dans le reste de la population,
    • schéma M0, M2, M6 avec le vaccin nonavalent (Gardasil 9®, ordonnance).
  • Fièvre jaune : recommandé chez tous les patients en attente de greffe (sauf immunodépression, annuaire des centres de vaccination).
  • ROR (si absence de preuve de vaccination antérieure, ordonnance) : pour les personnes susceptibles de voyager en zones endémiques, les migrants venant de zones endémiques ou pour les professionnels de santé :
    • 2 doses (M0-M1) pour les personnes nées après 1980,
    • 1 dose pour les personnes nées avant 1980.
Alimentation
  • +/- Recours à un(e) diététicien(ne) (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux).
  • Apports caloriques : 25-35 kcal/kg/j.
  • Sel < 5 g/j.
  • Eau adaptée à la soif (environ 1,5L/j), sans forcer.
  • Adaptation des apports en protéines uniquement si DFG <60 mL/min/1,73 m2.
  • Privilégier une alimentation saine et diversifiée comportant davantage de produits d'origine végétale que de produits d'origine animale, et limiter la consommation de produits ultra-transformés.
Activité physique
  • Pratique régulière d'une activité physique (au moins 150 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine).
  • +/- Activité physique adaptée (voir fiche).
  • Réduction de la sédentarité.
Prise en charge à 100 %

ALD no19, ≥ 1 critère parmi :

  • DFG < 60 mL/min/1,73 m2 à deux reprises à plus de 3 mois d'intervalle.
  • Protéinurie > 1 g/24 h/1,73 m ² de surface corporelle et qui peut justifier un traitement continu.
  • HTA nécessitant un traitement médicamenteux au long cours.
  • Troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques, électrolytiques ou anémie nécessitant un traitement et une surveillance biologique.
  • Uropathie nécessitant des soins et une surveillance continus. 
Déclaration maladie professionnelle
  • Surtout en cas d'exposition à des toxiques.
  • En cas de doute : avis néphrologique ou médecine du travail.
DFG < 60 mL/min/1,73 m2
Contrôle des apports protéiques
  • Consommation entre 0,6 et 0,8 g/kg/j (un apport plus important peut se discuter chez les sujets âgés à risque de sarcopénie).
  • Suivi diététique si non déjà initié (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux).
DFG < 45 mL/min/1,73 m2
Suivi conjoint médecin traitant/néphrologue 
Préservation du capital veineuxPrélèvement sanguin au niveau du dos de la main
Traitement des complications
  • Anémie.
  • Troubles phosphocalciques.
  • Troubles ioniques.
  • Dénutrition.
DFG < 30 mL/min/1,73 m2
Préparation à la suppléance (dialyse, transplantation)1 an avant la date anticipée


*Non remboursé dans cette indication (~22 euros)
Tableau 8 - Maladie rénale chronique : Suivi minimal
 ≥ 45 mL/min30-44mL/min15-29mL/min<15 mL/min (hors dialyse)

Bilan annuel
(1/an)

  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine,
    • albuminurie,
    • EAL,
    • glycémie à jeun,
    • 25-OH-vitD*,
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • sérologie VHB (/3 ans),
    • 25-OH-vitD*,
    • EAL ,
    • glycémie à jeun,
    • créatinine,
    • albuminurie,
    • ionogramme complet,
    • calcium, phosphore,
    • NFS + réticulocytes,
    • ferritine,
    • albumine,
    • PTHi selon dosage initial.
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • sérologie VHB,
    • 25-OH-vitD*,
    • urée,
    • EAL ,
    • glycémie à jeun,
    • créatinine,
    • albuminurie,
    • ionogramme complet,
    • NFS + réticulocytes,
    • ferritine,
    • albumine,
    • calcium, phosphore,
    • PAL,
    • PTHi.
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • sérologie VHB,
    • EAL
    • 25-OH-vitD*
    • glycémie à jeun
    • créatinine
    • ionogramme complet,
    • calcium, phosphore,
    • PTHi
    • PAL
    • NFS + réticulocytes
    • ferritine
    • albumine
    • urée.

Bilan semestriel
(/3-6 mois)

-
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine,
    • albuminurie,
    • ionogramme complet.
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine,
    • urée,
    • albuminurie,
    • ionogramme complet,
    • calcium, phosphore
    • PAL,
    • NFS + réticulocytes,
    • ferritine
    • albumine,
    • PTHi.
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine,
    • ionogramme complet,
    • calcium, phosphore,
    • PTHi,
    • PAL,
    • NFS + réticulocytes
    • ferritine,
    • albumine,
    • urée.

Bilan trimestriel
(/1-3 mois)

--
  • Consultation MG.
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine,
    • urée,
    • ionogramme complet,
    • calcium, phosphore.
  • Consultation MG (/mois).
  • Biologique (ordonnance) :
    • créatinine(1/mois),
    • ionogramme complet (1/mois),
    • calcium, phosphore (1/mois),
    • PAL ,
    • NFS + réticulocytes,
    • ferritine,
    • urée.

rhumato
Soins palliatifs
MG + SP
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IR aiguë - Bilan biologique de 1ère intention
fleche
IR aiguë - Échographie rénale
fleche
IR chronique - Bilan biologique initial - DFG >60 mL/min
fleche
IR chronique - Bilan biologique initial - DFG 45-60 mL/min
fleche
IR chronique - Bilan biologique initial - DFG <45 mL/min
fleche
IR chronique - Échographie rénale
fleche
IR chronique - Ramipril
fleche
IR chronique - Surveillance IEC
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IR chronique - Sérologie VHB
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IR chronique - Suivi annuel - DFG>45 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi annuel - DFG 30-45 mL/min
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IR chronique - Suivi annuel - DFG 15-30 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi annuel - DFG <15 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi semestriel - DFG 30-45 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi semestriel - DFG 15-30 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi semestriel - DFG <15 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi trimestriel - DFG 15-30 mL/min
fleche
IR chronique - Suivi trimestriel - DFG <15 mL/min
fleche
Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - PREVENAR 20

Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - Prevenar 20

fleche
Vaccin - Adulte - Hépatite B (ENGERIX)
fleche
Vaccin - Adulte immunodéprimé ou dialysé - Hépatite B (ENGERIX)
fleche
Vaccin anti-HPV - Schéma initial - GARDASIL 9®
fleche
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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.