Dyslipidémie

• Hypercholestérolémie (HCH) : LDL-C > 1,60g/L.
• Hypertriglycéridémie (HTG) : triglycérides > 1,5g/L (voir tableau 8).
• Hyperlipidémie mixte (HLM) : HTG + HCH.

• Prévention secondaire (sujet ayant déjà eu au moins un évènement cardiovasculaire) : intérêt clairement établi avec une réduction démontrée de la mortalité globale.
• Prévention primaire : intérêt parfois décrit comme moins évident. Il peut être utile d'avoir recours à des outils d'aide à la décision partagée (par exemple l'outil d'aide à la décision de la Mayo Clinic).

• Cette fiche se base sur les recommandations 2019 de la Société Européenne de Cardiologie traitant spécifiquement des dyslipidémies et reposant sur l'échelle SCORE qui est utilisée dans cette fiche. Cette échelle estime le risque de décéder d'une pathologie cardiovasculaire à 10 ans.
• Échelle SCORE non applicable si :
  
  • antécédent cardiovasculaire connu,
  • < 40 ans ou > 70 ans,
  • diabète,
  • maladie rénale chronique,
  • forte exposition à un facteur de risque cardiovasculaire (FDRCV) : tabagisme important, HTA sévère...
• En 2021, la Société Européenne de Cardiologie a publié des recommandations sur la prise en charge globale des FDRCV. Ces recommandations reposent sur les échelles SCORE 2 et SCORE-2 OP, plus précises que  le SCORE dans l'évaluation du risque cardiovasculaire. Cependant,  les algorithmes de prise en charge des recommandations de 2019 ne reposant pas sur ces échelles, celles-ci ne sont utilisées dans cette fiche.

• ATCD de maladie cardiovasculaire =
  (prévention secondaire).
• Diabète avec atteinte d'organe, ≥ 3 FDRCV.
• Diabète de type 1 évoluant depuis >20 ans.
• Insuffisance rénale avec DFG<30 mL/min.
• SCORE ≥10 % (lien).
• Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou un autre FDRCV.

• < 0,55 g/L
  (1,4 mmoL/L)
  ET
• ↘ 50 % par rapport au niveau de base.

• Un FDRCV parmi :
  • PA  ≥180/110,
  • triglycérides >3,1 g/L ( >8 mmol/L),
  • LDL-c >1,9 g/L ( >4.9 mmol/L).
• Diabète sans atteinte d'organe et :
  • évoluant depuis >10 ans, ou
  • avec un autre FDRCV.
• Insuffisance rénale avec DFG entre 30 et 59 mL/min.
• Hypercholestérolémie familiale sans autre FDRCV.
• SCORE entre 5 % et 10 % (lien).

• < 0,7 g/L
  (1,8 mmoL/L)
  ET
• ↘ 50 % par rapport au niveau de base.

• Diabète du sujet jeune (DT1 < 35 ans, DT2 < 50 ans), ET :
  • évolution < 10 ans, ET
  • aucun autre FDRCV.
• SCORE entre 1 % et 5 % (lien).

• < 1,0 g/L
  (2,6 mmoL/L)
  ET
• ↘ 50 % par rapport au niveau de base.

SCORE < 1 % (lien)

• < 1,16 g/L
  (3 mmoL/L)
  ET
• ↘ 50 % par rapport au niveau de base.

Les explorations paracliniques doivent être orientées par la clinique.

• Grossesse.
• Causes rénales : syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique.
• Causes endocriniennes : diabète, hypothyroïdie, hypercorticisme, déficit en hormone de croissance.
• Cholestase.
• Anorexie mentale.
• Iatrogénie :
  • diurétiques thiazidiques,
  • antirétroviraux (antiprotéase),
  • bexarotène,
  • corticoïdes,
  • œstrogènes par voie orale,
  • certains neuroleptiques,
  • rétinoïdes,
  • immunosuppresseurs : ciclosporine, sirolimus, évérolimus, interferon alpha.

• Perte de poids en cas de surpoids (voir fiche).
• Activité physique ≥30 minutes par jour, si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Alimentation (voir tableau 6 ou version imprimable).
• Limiter la consommation d'alcool à moins de 10 g/j (1 unité) (voir fiche).
• Arrêt du tabac (voir fiche).

• Choisir une statine de haute intensité (atorvastatine ou rosuvastatine, voir tableau 7).
• Exemple d'ordonnance de 1^re intention : atorvastatine 10 mg /j (dose maximale 80 mg).

• Objectif atteint : poursuivre à la même posologie et dosage EAL/an.
• Objectif non atteint : augmenter progressivement la posologie (paliers d'au moins 4 semaines) jusqu'à atteindre l'objectif ou la dose maximale tolérée, et sans dépasser la posologie maximale indiquée dans le tableau 7 :
  • objectif atteint : poursuite à la même posologie et dosage EAL/an,
  • objectif non atteint à la posologie maximale tolérée : ajout ézétimibe :
    • objectif atteint : poursuite et dosage EAL / an,
    • objectif non atteint et patient à très haut risque cardiovasculaire : ajout PCSK9 (avis spécialisé).

• Intérêt des statines en prévention secondaire.
• Discuter de l'intérêt de l'introduction d'un traitement en prévention primaire en cas de haut risque cardiovasculaire.
• Considérer une statine de moindre intensité (Tableau 7). 

Considérer une statine d'intensité moyenne ou faible (Tableau 7).

• RHD (version imprimable) 3 mois,
• Si échec : RHD (version imprimable) + statines.

• Exploration d'une anomalie lipidique (EAL).
• ALAT.
• CPK.

Bilan à
8 (+/-4) semaines
(ordonnance)

• EAL.
• ALAT.

• 8 (+/-4) semaines après le début du traitement.
• 8 (+/-4) semaines après chaque changement de dose.
• 1 fois par an lorsque l'objectif est atteint.

• Normal à 8 semaines : STOP surveillance.
• < 3 N  : poursuite du traitement et recontrôle 4 semaines plus tard.
• ≥ 3 N: arrêt de la statine et recontrôle 4 semaines plus tard :
  • retour à la normale : réintroduction avec précaution,
  • ALAT toujours élevées : rechercher une autre cause.

• Normales en préthérapeutique : pas de contrôle sauf si myalgies.
• > 4N en préthérapeutique : ne pas débuter le traitement et contrôler.

Toujours rechercher une interaction médicamenteuse.

• > 10 N :
  • arrêt du traitement,
  • vérification de la créatinine et dosage des CPK toutes les 2 semaines.
• < 10 N :
  • absence de symptôme : poursuite du traitement et contrôle des CPK à 2-6 semaines,
  • symptômes musculaires :
    • arrêt du traitement,
    • reprise à dose inférieure après normalisation des CPK.
• < 4N :
  • absence de symptôme :
    • poursuite du traitement,
    • surveillance des CPK,
  • symptômes :
    • surveillance clinique et biologique,
    • si persistance :
      • arrêt du traitement pendant 6 semaines,
      • réévaluer l'indication du traitement par statine,
      • en cas d'indication persistante du traitement, considérer une réintroduction avec une posologie diminuée (ou avec une posologie conservée mais en espaçant les prises tous les 2 ou 3 jours). Il est également possible de changer de statine.

Les explorations paracliniques doivent être orientées par la clinique.

• Obésité/syndrome métabolique.
• Grossesse.
• Causes rénales : syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique.
• Cause endocriniennes : diabète, hypothyroïdie, hypercorticisme, déficit en hormone de croissance, acromégalie.
• Éthylisme chronique.
• Infection par le VIH.
• Iatrogénie :
  • œstrogènes,
  • diurétiques thiazidiques,
  • antirétroviraux (antiprotéase),
  • bexarotène,
  • corticoïdes,
  • rétinoïdes,
  • immunosuppresseurs : ciclosporine, sirolimus, évérolimus,
  • interféron-alpha,
  • β-bloquants,
  • neuroleptiques,
  • résines.

Traitement si haut risque cardiovasculaire :

• 1^re intention : Statines (Tableau 3) + RHD (version imprimable),
• 2^e intention : Ajout Oméga-3 (2-4 g/j),
• 3^e intention : Ajout fibrates.

Règles hygiéno-diététiques
(version imprimable)

• Arrêt de l'alcool.
• Activité physique régulière.
• Alimentation :
  • favoriser :
    • les aliments riches en fibres,
    • les aliments riches en oméga-3 (noix, poissons gras),
  • éviter :
    • les aliments sucrés,
    • les fruits,
    • le pain et les féculents (riz, pâtes, semoule, pommes de terre...).