Tabac - Sevrage

• Il n'y a pas de consommation de tabac sans risque : le tabagisme même très occasionnel (quelques cigarettes par mois) augmente significativement le risque de décéder d'une pathologie liée au tabac.
• La durée du tabagisme a un impact beaucoup plus fort sur le risque de développer un cancer que la quantité de tabac fumé.
• Proposer l'arrêt du tabac à CHAQUE consultation.
• Si le patient refuse l’arrêt total, lui proposer une approche de réduction des risques.
• Le tabac peut modifier l’efficacité de certains médicaments : clozapine, olanzapine, théophylline ou warfarine.

• Document "Pourquoi arrêter de fumer ?" (PDF).
• Échelle d'évaluation de la motivation (PDF).
• Entretien motivationnel (exemple).

• Établir un calendrier dès le début du sevrage, avec la date à laquelle l’objectif de réduction choisi sera atteint.
• En cas de souhait d’arrêt complet du tabac : fixer la date d’interruption dans les 6 semaines suivant le début du sevrage. Programmer, si nécessaire, une réduction progressive du tabagisme.

• Dépistage par échelle HAD (PDF).
• Voir fiche Troubles anxieux.
• Voir fiche Épisode dépressif caractérisé.

• CAGE-DETA (alcool), ≥ 2 réponses positives = mésusage ou dépendance probable : 
  • Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
  • Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
  • Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
  • Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin ?
• CAST (cannabis), ≥ 2 réponses positives = s'interroger sur les conséquences de la consommation :
  • Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
  • Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?
  • Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumez du cannabis ?
  • Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis ?
  • Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y parvenir ?
  • Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, mauvais résultat à l’école, etc.) ?
• Voir fiche Alcool.

• Orienter vers le site de tabac-info-service (QR codes).
• +/- Télécharger l'application tabac-info-service.

• Par un professionnel formé (QR code annuaire).
• Le dispositif Mon soutien psy permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées :
  • étape 1 : diriger le patient vers un psychologue (annuaire) :
    • critère d'inclusion : Fagerström ≤ 6,
    • critère d'exclusion :
      • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
      • risques suicidaires,
      • formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
      • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
      • troubles neuro-développementaux sévères,
      • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
      • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
    • rédiger le courrier d'adressage (modèle),
    • rédiger le courrier d'accompagnement (modèle),
  • étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue,
  • étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).

• Pas de preuve d'efficacité.
• Pas de raison objective de dissuader le patient.

Cigarette électronique

• Efficacité similaire aux TNS  sur l’arrêt complet ; pas de preuve d’efficacité sur la réduction de consommation.
• Manque de données sur les risques associés à son utilisation, notamment au long cours.
• Non recommandée par la HAS et le HCSP mais son utilisation ne doit pas être découragée chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut s’arrêter de fumer, ou en cas de demande spécifique du patient et de faible adhésion aux autres traitements.
• Se fournir en matériel et liquide auprès des magasins spécialisés uniquement.
• Prévoir dès le départ la stratégie de sevrage de la cigarette électronique.

• Informer des risques liés au tabac sur la grossesse et le fœtus.
• Proposer systématiquement l’arrêt dès la première consultation prénatale.
• Privilégier les substituts nicotiniques à libération immédiate.
• Si un timbre est utilisé, il doit être retiré la nuit.
• Suivi rapproché après accouchement pour prévenir la rechute.

• Éducation (version imprimable).
• Pour débuter un traitement :
  • voir tableau 2,
  • estimation : 1 mg de nicotine = 1 cigarette,
  • par exemple si le sujet fume 30 cigarettes il est possible de proposer 30 mg de substituts nicotiniques par jour,
  • association de timbres et de formes orales pour ajuster le dosage.
• Utilisation au moins 3 mois et aussi longtemps que nécessaire.
• Utilisable chez la femme enceinte (préférer les formes à libérations rapide).
• Si utilisation de timbres, associer une forme orale (gommes, comprimés, inhalateurs, sprays buccaux).
• Les TNS peuvent être utilisés en cas de réduction du tabagisme sans sevrage.
• Signes de sous-dosage : troubles de l'humeur, insomnie, irritabilité, colère, frustration. anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l'appétit, fébrilité, persistance des pulsions de fumer.
• Signes de surdosage : palpitations, céphalées, bouche pâteuse, diarrhée, nausées, lipothymie, insomnie.
• Remboursement à 65 % (100 % en cas d'ALD).

• En cas de troubles du sommeil associés aux timbres de 24 h, utiliser plutôt des timbres de 16 h.
• Pour les timbres de 16 h : prendre une forme orale le matin au réveil en plus de la pose du patch.
• Formes 24 h :
  • ordonnance 21 mg + gommes (forte dose),
  • ordonnance 14 mg + gommes (moyenne dose),
  • ordonnance 7 mg + gommes (à utiliser lors de la décroissance de dose).
• Formes 16 h (si troubles du sommeil) :
  • ordonnance 25 mg + gommes (forte dose),
  • ordonnance 15 mg + gommes (moyenne dose),
  • ordonnance 10 mg + gommes (à utiliser lors de la décroissance de dose).
• Schéma de décroissance (selon monographie NICOTINE EG^®) : passer au dosage inférieur toutes les 4 à 8 semaines (selon la tolérance).

• Dose de nicotine :
  • 1 mg pour les gommes de 2 mg (ordonnance),
  • 2 mg pour les gommes de 4 mg (ordonnance).
• Sucer la gomme et la mâcher très lentement. La nicotine doit être absorbée par la muqueuse buccale, une mastication trop vigoureuse fait avaler la nicotine avec la salive, elle est alors sans effet.

• Dose de nicotine :
  • 2 mg pour les comprimés de 2 mg (ordonnance, non remboursé),
  • 4 mg pour les comprimés de 4 mg (ordonnance, non remboursé).
• En cas d'effets secondaires : hoquet, dyspepsie, brûlures gastriques : mâcher plus lentement.

• 10 mg de nicotine par cartouche.
• Fréquence des aspirations et intensité à adapter au sujet.
• Pas plus de 12 cartouches par jour.
• Éviter les utilisations de cartouche de plus de 12 mois.

• 1 mg de nicotine par pulvérisation.
• Pas plus de :
  • 2 pulvérisations par prise,
  • 4 pulvérisations par heure,
  • 64 pulvérisations par jour,
  • 6 mois d'utilisation.
• Pendant le traitement il convient impérativement de s'abstenir de fumer,
• Éviter de manger et de boire pendant les pulvérisations.

Score :

• 0-2 : pas de dépendance,
• 3-4 : dépendance faible,
• 5-6 : dépendance moyenne,
• 7-10 : dépendance forte ou très forte.