Varicelle

• +/- Notion de contage 14 jours avant les symptômes.
• Prodrome (24-48h) :
  • catharre oculo-nasale,
  • fièvre modérée.
• Phase d'état :
  • fièvre 38-39°C,
  • éruption :
    • topographie :
      • début au cuir chevelu et derrière les oreilles (image),
      • évolution descendante (de la tête vers le thorax),
    • macule, puis papule, puis vésicule, puis pustule, puis assèchement, puis croûte, +/- cicatrice (image)
    • présence de lésions d'âge différent (plusieurs poussées successives),
    • érosions muqueuses possibles,
  • prurit intense,
  • +/- polyadénopathie cervicale.

• Aucun en l'absence de signe de gravité ou de terrain à risque avec certitude diagnostic nécessaire (femme enceinte).
• En cas de nécessité de certitude diagnostic : PCR sur liquide des vésicules (ou sur liquide biologique en cas de complication).

• Douches quotidiennes avec savon dermatologique non détergent.
• Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse.
• Ongles courts et propres.
• Pas d'éviction des collectivités (sauf en cas d'impétiginisation), mais pas de contact avec les personnes à risques.
• Contagiosité de 48 h avant l'éruption et jusqu'à ce que toutes les lésions soient sous forme de croûtes.

• Paracétamol.
• Antihistaminiques anti-H1 sédatifs en cas de prurit insomniant :
  • AMM à partir de l'âge de 30 mois,
  • efficacité sur le sommeil plus que sur le prurit,
  • pour la durée la plus courte possible,
  • en l'absence de facteur de risque d'allongement du QT : cardiopathie, antécédent familial de mort subite, troubles électrolytiques (dont hypokalíémie ou hypomagnésémie), bradycardie significative, prise de traitement : allongeant le QT ou susceptible de provoquer une torsade de pointes ou bradycardisant ou hypokalémiant.
• Contre-indication formelle de l'aspirine et des AINS.

• Sujet immunodéprimé.
• Femme enceinte (voir tableau 3).
• Nouveau né symptomatique ou en cas de varicelle chez la mère 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement.
• Âge ≥ 12 ans.

• Épidermolyse staphylococcique : éruption scarlatiniforme puis desquamative.
• Dermohypodermite et fasciite nécrosante : placard nécrotique rapidement extensif et signes de sepsis sévère.
• Pneumopathie varicelleuse : toux, dyspnée +/- hémoptysie.
• Manifestations neurologiques : méningite, encéphalite, ataxie cérébelleuse.
• Syndrome de Reye : encéphalopathie et stéatose hépatique liée à la prise d'aspirine chez l'enfant.
• Hépatite aiguë.
• Éruption profuse et ulcéro-nécrotique et/ou hémorragique.
• Purpura fulminans.
• Fœtopathie varicelleuse.
• Forme grave de l'enfant < 1 an.
• Surinfection bactérienne.

De préférence dans les 96 h suivant un contage et au maximum dans les 10 jours :

• femmes enceintes non immunes,
• personnes immunodéprimées,
• certains nouveau-nés.

• Vaccin vivant atténué contre-indiqué en cas de grossesse ou d'immunodépression.
• Les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter tout contact avec des personnes immunodéprimées pendant 10 jours.

• Adolescents âgés de 12 à 18 ans sans antécédent connu de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (une sérologie peut être proposée, ordonnance).
• Femmes en âge de procréer, sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse (une sérologie peut être proposée, ordonnance). Vaccin contre-indiqué chez la femme enceinte. La grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination.
• Dans les 3 jours suivant un contact avec un cas de varicelle ou de zona chez les sujets de plus de 12 ans sans antécédent connu de varicelle ou de vaccination contre la varicelle.
• Personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ou des femmes enceintes (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées ou les femmes enceintes pendant 10 jours).
• Personnes en attente de greffe, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative.
• Professionnels sans antécédent de varicelle ou de vaccination contre la varicelle :
  • professionnels de la petite enfance,
  • professionnels de santé en formation ou en activité, en particulier en cas de contact avec des patients à risque de varicelle grave.

• Varivax (ordonnance) 2 doses séparées de 4 à 8 semaines, ou
• Varilrix (ordonnance) 2 doses séparées de 6 à 10 semaines.
• En cas de schéma incomplet (1 seule dose) : compléter la vaccination.
• Test de grossesse avant administration chez les femmes en âge de procréer et contraception efficace 1 mois après chaque injection.

Pneumopathie varicelleuse : pas plus fréquente que dans la population adulte générale mais plus grave, surtout à l'approche du terme.

• Varicelle maternelle avant 20 SA : risque d'embryofœtopathie ~ 2-2,5 % : surveillance en centre de diagnostic anténatal.
• Varicelle maternelle après 20 SA : risque de zona dans les premiers mois de vie.
• Varicelle maternelle dans les 21 jours précédant ou les 7 jours suivant l'accouchement : risque de varicelle néonatale (grave).

• Contact avec un sujet contagieux porteur d’une varicelle ou d’un zona étendu ou survenant dans un contexte d’immunosuppression (de 48 heures avant l’éruption cutanée jusqu’au remplacement complet des vésicules par des croûtes).
• 3 questions :
  • contact à risque ?
    • contact avec un sujet vivant dans le même foyer, ou
    • > 1 h dans la même pièce qu'un sujet contagieux, ou
    • > 5 minutes en face à face avec un sujet contagieux,
  • protection vis-à-vis de la varicelle ?
    • antécédent de varicelle ?
    • a reçu 2 doses de vaccins ?
    • antécédent d'IgG anti-VZV positif ?
    • si oui à l'une des questions et absence d'immunodépression, la patiente est protégée
  • ancienneté du contage : < ou > à 10 jours ?
• +/- Sérologie (ordonnance) :
  • ne doit pas faire dépasser le délai de 10 jours pour le traitement,
  • à réaliser < 10 jours après le contage ou sur un sérum de début de grossesse.

• Avis spécialisé.
• Traitement prophylactique :
  • immunoglobulines IV dès que possible et au plus tard 10 jours après le contage, 
  • antiviral :
    • indications :
      • immunoglobulines non disponibles, ou
      • contre-indication aux immunoglobulines, ou
      • contage datant de plus de 10 jours mais de moins de 14 jours,
    • traitement (ordonnance) :
      • valaciclovir à préférer à l'aciclovir, 
      • valaciclovir 1g x 3/j durant 7 jours,
      • ne pas débuter le traitement moins de 7 jours après le contage,
  • pas de traitement prophylactique en cas de contact > 14 jours,
  • pas de traitement prophylactique en cas de contact avec un cas contact.
• Information :
  • possibilité de survenue d'une varicelle malgré les immunoglobulines
  • port du masque chirurgical,
  • prendre un avis spécialisé rapide en cas de fièvre ou d'éruption cutanée survenant dans les 28 jours suivant l'administration des immunoglobulines.
• Vaccination après l'accouchement en l'absence de séroconversion.