Impétigo

Patient

Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

Octobre

2024

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Sommaire

Germes
S. aureus (90 %), et/ou Streptococcus
Diagnostic
Clinique	Apyrexie. Lésions +/- regroupées (image) : vésicules, polycycliques, superficielles, fragiles, suitantes, croûteuses, guérissant sans cicatrice. Survenue sur peau saine ou complication d'une dermatose sous-jacente (impétiginisation). +/- Adénopathies satellites.
Paraclinique	Aucun examen systématique. Si formes graves : prélèvements bactériologiques (pus, liquide de bulles...).
Formes graves	Ecthyma (forme nécrotique creusante). Impétigo avec une surface cutanée atteinte > 2 % de la surface corporelle totale (> 2 paumes de main du patient). Impétigo avec plus de 6 lésions. Extension rapide des lésions.
Traitement
Systématique
Toilette quotidienne des lésions à l'eau et au savon. Pas d'antiseptiques locaux en plus de la toilette. Éviction des collectivités (3 jours après le début du traitement) si les lésions ne sont pas protégeables par un pansement.
Adulte
Peu étendu (surface < 2 paumes de mains du patient)	Mupirocine - 5 jours (ordonnance)
Grave, étendu ou sujet immunodéprimé	Antibiothérapie (1^reintention) : pristinamycine , 7 jours (ordonnance), ou céfalexine, 7 jours (ordonnance), ne pas associer antibiothérapie locale et générale. Application biquotidienne de vaseline sur les lésions après les soins de toilette.
Enfant
Peu étendu (surface < 2 paumes de mains du patient)	Mupirocine : 5 jours (ordonnance)
Grave, étendu ou sujet immunodéprimé	Antibiothérapie : 1^reintention : amoxicilline/acide clavulanique : 7 jours (ordonnance), ou céfalexine : 7 jours, existe uniquement en gélules (ordonnance), Si allergie à la pénicilline : avis spécialisé, clarithromycine : 7 jours (ordonnance), ou clindamycine : 7 jours (ordonnance), ou cotrimoxazole : 7 jours (ordonnance), à noter : la josamycine n'est plus commercialisée en France), ne pas associer antibiothérapie locale et générale. Application biquotidienne de vaseline sur les lésions après les soins de toilette.
Avertissement	En cas de rupture d'approvisionnement en forme pédiatrique d'amoxicilline ou d'amoxicilline-acide clavulanique, les sociétés savantes proposent des protocoles de reconstitution à partir des formes adultes (PDF) : amoxicilline ≤ 12 kg, amoxicilline > 12 kg, amoxicilline-acide clavulanique 4-6 kg, amoxicilline-acide clavulanique > 7 kg.

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Auteur(s)

Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne

Dr. Louis Malachane - DES Médecine générale

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications	Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si : personnes ≥ 65 ans, ou antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) : un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou un corticoïde, ou un anticoagulant. Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS. IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances (dose préventive)	Lansoprazole 15 mg Ésoméprazole 20 mg Oméprazole 20 mg Pantoprazole 20 mg Rabéprazole 10 mg

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS

Indications

Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
- personnes ≥ 65 ans, ou
- antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
- association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
  - un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
  - un corticoïde, ou
  - un anticoagulant.
Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).

Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications	Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : risque intermédiaire : patient présentant un cancer. traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...). traitement par HNF à dose prophylactique. antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide). risque élevé : traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne). traitement par HNF à dose curative. circulation extracorporelle. Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités	Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011). Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle), et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde. Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation	Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) : 0 à 3 : risque faible 4 ou 5 : risque modéré 6 à 8 : risque élevé Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

Surveillance des plaquettes sous héparine

Indications

Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
- risque intermédiaire :
  - patient présentant un cancer.
  - traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
  - traitement par HNF à dose prophylactique.
  - antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
- risque élevé :
  - traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
  - traitement par HNF à dose curative.
  - circulation extracorporelle.
Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.

Modalités

Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
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  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde.
Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.

Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

0 à 3 : risque faible
4 ou 5 : risque modéré
6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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