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Pied diabétique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stratification du risque</caption><tbody><tr><th>Grade</th><th>Caractéristique</th><th>Fréquence de suivi</th><th>Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>0</strong></td><td>Pas de neuropathie sensitive, pas d'artériopathie.</td><td style="text-align: center;">Tous les ans</td><td><p>Médecin généraliste</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1</strong></td><td>Neuropathie sensitive isolée.</td><td style="text-align: center;">Tous les 6 à 12 mois</td><td>Médecin généraliste + spécialiste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2</strong></td><td><ul><li>Artériopathie +/- neuropathie, ou</li><li>Neuropathie + déformation du pied.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Tous les 3 à 6 mois</td><td>Médecin généraliste + spécialiste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3</strong></td><td><p>Neuropathie ou artériopathie et ≥ 1 facteur suivant :</p><ul><li>Antécédent d'ulcère du pied,</li><li>Amputation du membre inférieur,</li><li>Néphropathie au stade terminal.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Tous les 1 à 3 mois</td><td>Médecin généraliste + spécialiste</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Surveillance du pied diabétique</caption><tbody><tr><th>Facteurs de risque</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d'ulcère ou d'infection,</li><li>Antécédents de callosités, cors, durillons, macérations, phlyctènes...,</li><li>Déformations des pieds et des orteils : pieds plats, hallux valgus,</li><li>Diminution de la sensibilité (mono-filament),</li><li>Troubles vasculaires,</li><li>Diabète mal contrôlé,</li><li>Défaillances viscérales,</li><li>Mauvaise hygiène des pieds,</li><li>Contexte social difficile (addictions, isolement, troubles psychiatriques).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><strong>Examen des pieds</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes de neuropathie (mono-filament),</li><li style="text-align: left;">Recherche de lésions,</li><li style="text-align: left;">Recherche de callosité (durillons, cors),</li><li style="text-align: left;">Examen de la circulation :<ul><li>Palpation des pouls,</li><li>Recherche de signes d'insuffisance veineuse,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Examen des chaussures et de leur adéquation.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Éducation<br />(<a href="/recommandations/pieds-diabetique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td><ul><li>Chaussage,</li><li>Hygiène des pieds,</li><li>Surveillance des pieds.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Suivi podologique</th></tr><tr><td><p>Pris en charge à hauteur de 27 €/séance par la <abbr data-tooltip="Caisse primaire d'assurance maladie">CPAM</abbr> chez les patients déclarés en <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> pour leur diabète à raison de :</p><ul><li>Atteinte de grade 0 ou 1 : 1 bilan annuel (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-0-ou-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Atteinte de grade 2 (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 5 séances annuelles,</li><li>Atteinte de grade 3 :<ul><li>Avec plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 8 séances annuelles (<a href="/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Sans plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 6 séances annuelles (<a href="/ordonnances-types/soins-podologiques-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Plaie du pied diabétique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une plaie du pied diabétique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td style="text-align: left;">La rapidité d'adressage du patient présentant une plaie du pied diabétique vers une structure spécialisée a un impact pronostic sur la plaie (<a href="/liens-utiles/annuaire-unites-soins-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</td></tr><tr><td id="refer3a" style="text-align: center;"><strong>Recherche de signes d'infection</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Au moins 2 signes parmi :<ul><li>Œdème ou induration localisée,</li><li>Érythème > 5 mm autour des limites de la plaie,</li><li>Douleur locale,</li><li>Augmentation de la chaleur locale,</li><li>Pus,</li></ul></li><li>Signes devant faire évoquer une ostéomyélite :<ul><li>Plaie chronique (> 2 cm<sup>2</sup> et/ou profondeur > 3 mm) s'aggravant depuis au moins 1 mois malgré la décharge et en l'absence d'ischémie,</li><li>Orteil gonflé (en saucisse),</li><li>Contact osseux,</li><li>Exposition de l'os à travers la plaie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation du patient<br />(<a href="/liens-utiles/parcours-soins-primaires-plaie-pied-diabetique-fast-track" target="_blank" rel="noopener">algorithme</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Plaie non compliquée</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Critères :<ul><li>Pouls perçus,</li><li>Absence de signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li><li>Absence de nécrose,</li><li>Absence de mise à nue des os, muscles oiu tendons,</li><li>Score SINBAD 0-2 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge :<ul><li><strong>Décharge</strong> la plus précoce possible et soins locaux,</li><li>Contact avec une structure spécialisée (<a href="/liens-utiles/annuaire-unites-soins-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Plaie compliquée</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Critères (au moins 1) :<ul><li>Pouls périphériques abolis,</li><li>Signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li><li>Nécrose sèche,</li><li>Mise à nu des os, muscles ou tendons,</li><li>Score SINBAD 3-6 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li>Terrain à risque :<ul><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance rénale terminale,</li><li>Précarité sociale,</li><li>Trouble psychiatrique</li></ul></li></ul></li><li>Prise en charge :<ul><li><strong>Décharge</strong> la plus précoce possible et soins locaux,</li><li>Adressage vers une structure spécialisée <strong>dans les 48 heures</strong> (<a href="/liens-utiles/annuaire-unites-soins-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Plaie en urgence absolue</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Critères (au moins 1) :<ul><li>Abcès,</li><li>Gangrène humide ou extensive (signe de dermo-hypodermite nécrosante, <strong>urgence absolue</strong>),</li><li>Fièvre ou autres signes de sepsis,</li></ul></li><li>Prise en charge : <strong>hospitalisation en urgence dans une unité de pied diabétique spécialisée</strong> (<a href="/liens-utiles/annuaire-unites-soins-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>, adresser aux urgences si la structure n'est pas joignable, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr> notamment en cas de dermo-hypodermite nécrosante ou de sepsis).</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2">Mesures associées</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Certaines peuvent être effectuées dans l'attente de la prise en charge en structure spécialisée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vérification du statut vaccinal pour le tétanos</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/plaie-pied-diabetique-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>,</li><li>HbA1c,</li><li>Uricémie,</li><li>Bilan lipidique,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li><li>Albumine, préalbumine,</li><li>+/- Hémocultures (en cas d'infection clinique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br /><br /></strong></td><td><ul><li>Radiographies du pied (<a href="/ordonnances-types/pied-diabetique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Dès que possible,</li><li>Clichés :<ul><li>Bilatéraux et comparatifs,</li><li>Centrés sur la zone atteinte,</li></ul></li><li>Recherche de signes d'ostéite (bonne valeur prédictive positive de l'association : radio typique + contact osseux),</li></ul></li><li>Écho-doppler artériel (<a href="/ordonnances-types/plaie-du-pied-diabetique-doppler-arteriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Décharge</strong></td><td><ul><li><strong>Élément central de la prise en charge,</strong></li><li>Limiter la marche au strict nécessaire,</li><li>Dans l'urgence et dans l'attente d'un avis spécialisé : utiliser le moyen de décharge le plus facilement accessible,</li><li>Type de décharge selon la localisation,</li><li>Botte inamovible en 1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>Contre-indications :<ul><li>Artériopathie sévère des membres inférieurs,</li><li>Pathologie psychiatrique sévère,</li><li>Nécessité absolue de marche prolongée et de montée et descente des escaliers,</li></ul></li><li>Anticoagulation préventive,</li><li>Surveillance tous les 8-10 jours de l'état cutané et de la plaie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Soins infirmiers</strong></td><td><ul><li>Détersion manuelle de l'hyperkératose,</li><li>Nettoyage au sérum physiologique et surveillance de la plaie,</li><li>Pansement selon l'état de la plaie et le stade de cicatrisation,</li><li>Vérification du respect de la décharge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la dénutrition</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Classification SINBAD</caption><tbody><tr><th colspan="2">Classification SINBAD</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Localisation</strong></td><td><ul><li>Avant-pied = 0 point</li><li>Médio-pied et arrière -pied = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ischémie</strong></td><td><ul><li>Flux sanguin du pied intact : au moins un pouls perçu (tibial postérieur ou pédieux) = 0 point</li><li>Signes cliniques d’altération du flux sanguin au niveau du pied (nécrose sèche, peau fine et dépilée, pied froid, apparition d’une pâleur rapide et prononcée à la surélévation du pied) = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neuropathie</strong></td><td><ul><li>Sensibilité de protection (test au mono-filament) intacte = 0 point</li><li>Perte de la sensibilité de protection = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infection bactérienne<br />(voir <a href="#refer3a">tableau 3</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence = 0 point</li><li>Présence = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surface</strong></td><td><ul><li>Ulcère < 1 cm<sup>2 </sup>= 0 point</li><li>Ulcère ≥ 1 cm<sup>2 </sup>= 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Profondeur</strong></td><td><ul><li>Plaie superficielle ne dépassant pas le tissu sous-cutané = 0 point</li><li>Plaie atteignant le muscle, le tendon ou plus profonde = 1 point</li></ul></td></tr></tbody></table>
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