Pied diabétique

Médecin généraliste

• Artériopathie +/- neuropathie, ou
• Neuropathie + déformation du pied.

Neuropathie ou artériopathie et ≥ 1 facteur suivant :

• antécédent d'ulcère du pied,
• amputation du membre inférieur,
• néphropathie au stade terminal.

• Antécédents d'ulcère ou d'infection.
• Antécédents de callosités, cors, durillons, macérations, phlyctènes...
• Déformations des pieds et des orteils : pieds plats, hallux valgus.
• Diminution de la sensibilité (mono-filament).
• Troubles vasculaires.
• Diabète mal contrôlé.
• Défaillances viscérales.
• Mauvaise hygiène des pieds.
• Contexte social difficile (addictions, isolement, troubles psychiatriques).

• Recherche de signes de neuropathie (mono-filament).
• Recherche de lésions.
• Recherche de callosité (durillons, cors).
• Examen de la circulation :
  • palpation des pouls,
  • recherche de signes d'insuffisance veineuse.
• Examen des chaussures et de leur adéquation.

• Chaussage.
• Hygiène des pieds.
• Surveillance des pieds.

Pris en charge à hauteur de 27 €/séance par la CPAM chez les patients déclarés en ALD pour leur diabète à raison de :

• atteinte de grade 0 ou 1 : 1 bilan annuel (ordonnance),
• atteinte de grade 2 (ordonnance) : 5 séances annuelles,
• atteinte de grade 3 :
  • avec plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 8 séances annuelles (ordonnance),
  • sans plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation : 6 séances annuelles (ordonnance).

• Au moins 2 signes parmi :
  • œdème ou induration localisée,
  • érythème > 5 mm autour des limites de la plaie,
  • douleur locale,
  • augmentation de la chaleur locale,
  • pus.
• Signes devant faire évoquer une ostéomyélite :
  • plaie chronique (> 2 cm² et/ou profondeur > 3 mm)  s'aggravant depuis au moins 1 mois malgré la décharge et en l'absence d'ischémie,
  • orteil gonflé (en saucisse),
  • contact osseux,
  • exposition de l'os à travers la plaie.

• Critères :
  • pouls perçus,
  • absence de signes d'infection (voir ci-avant),
  • absence de nécrose,
  • absence de mise à nue des os, muscles oiu tendons,
  • score SINBAD 0-2 (voir tableau 4).
• Prise en charge :
  • décharge la plus précoce possible et soins locaux,
  • contact avec une structure spécialisée (annuaire).

• Critères (au moins 1) :
  • pouls périphériques abolis,
  • signes d'infection (voir ci-avant),
  • nécrose sèche,
  • mise à nu des os, muscles ou tendons,
  • score SINBAD 3-6 (voir tableau 4),
  • terrain à risque :
    • insuffisance cardiaque,
    • insuffisance rénale terminale,
    • précarité sociale,
    • trouble psychiatrique.
• Prise en charge :
  • décharge la plus précoce possible et soins locaux,
  • adressage vers une structure spécialisée dans les 48 heures (annuaire).

• Critères (au moins 1) :
  • abcès,
  • gangrène humide ou extensive (signe de dermo-hypodermite nécrosante, urgence absolue),
  • fièvre ou autres signes de sepsis.
• Prise en charge : hospitalisation en urgence dans une unité de pied diabétique spécialisée (annuaire, adresser aux urgences si la structure n'est pas joignable, si besoin par SAMU notamment en cas de dermo-hypodermite nécrosante ou de sepsis).

• NFS.
• CRP.
• ASAT, ALAT, PAL, GGT.
• HbA1c.
• Uricémie.
• Bilan lipidique.
• Ionogramme sanguin.
• Créatinine.
• TP, TCA.
• Albumine, préalbumine.
• +/- Hémocultures (en cas d'infection clinique).

• Radiographies du pied (ordonnance) :
  • dès que possible,
  • clichés :
    • bilatéraux et comparatifs,
    • centrés sur la zone atteinte,
  • recherche de signes d'ostéite (bonne valeur prédictive positive de l'association : radio typique + contact osseux).
• Écho-doppler artériel (ordonnance).

• Élément central de la prise en charge.
• Limiter la marche au strict nécessaire.
• Dans l'urgence et dans l'attente d'un avis spécialisé : utiliser le moyen de décharge le plus facilement accessible.
• Type de décharge selon la localisation.
• Botte inamovible en 1^re intention :
  • contre-indications :
    • artériopathie sévère des membres inférieurs,
    • pathologie psychiatrique sévère,
    • nécessité absolue de marche prolongée et de montée et descente des escaliers,
  • anticoagulation préventive,
  • surveillance tous les 8-10 jours de l'état cutané et de la plaie.

• Détersion manuelle de l'hyperkératose.
• Nettoyage au sérum physiologique et surveillance de la plaie.
• Pansement selon l'état de la plaie et le stade de cicatrisation.
• Vérification du respect de la décharge.

• Avant-pied = 0 point.
• Médio-pied et arrière -pied = 1 point.

• Flux sanguin du pied intact : au moins un pouls perçu (tibial postérieur ou pédieux) = 0 point.
• Signes cliniques d’altération du flux sanguin au niveau du pied (nécrose sèche, peau fine et dépilée, pied froid, apparition d’une pâleur rapide et prononcée à la surélévation du pied) = 1 point.

• Sensibilité de protection (test au mono-filament) intacte = 0 point.
• Perte de la sensibilité de protection = 1 point.

• Absence = 0 point.
• Présence = 1 point.

• Ulcère < 1 cm² = 0 point.
• Ulcère ≥ 1 cm² = 1 point.

• Plaie superficielle ne dépassant pas le tissu sous-cutané = 0 point.
• Plaie atteignant le muscle, le tendon ou plus profonde = 1 point.