Prévention du tétanos

• Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
  • risque intermédiaire :
    • patient présentant un cancer.
    • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
    • traitement par HNF à dose prophylactique.
    • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
  • risque élevé :
    • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
    • traitement par HNF à dose curative.
    • circulation extracorporelle.
• Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.

• Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
• Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
  • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
  • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
  • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
  • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
    • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
    • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
    • manifestation systémique anaphylactoïde.
• Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
  • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
  • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
    • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
    • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
    • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

• 0 à 3 : risque faible
• 4 ou 5 : risque modéré
• 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.