Prévention du tétanos

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Tableau 1 - Prise en charge d'une plaie souillée
Prise en charge d'une plaie souillée
(voir fiche)
  • Désinfection.
  • Excision des tissus nécrotiques.
  • Ablation des corps étrangers.
  • Ne pas suturer en cas de parage incomplet.
  • Pas de pansement occlusif.
Conditions de réalisation d'une SAT/VAT
Type de blessurePersonne à jour de ses vaccinations1Personne non à jour de ses vaccinations
Mineure et proprePas d'injection
  • Administrer immédiatement une dose de vaccin contenant la valence tétanique.
  • Organiser la mise à jour du calendrier vaccinal (ordonnance dTP ou ordonnance dTcaP).
Majeure2 et/ou susceptible d'avoir été contaminéePas d'injection
  • Dans 1 bras : immunoglobulines tétaniques humaines :
    • 250 UI si plaie récente et non infectée,
    • 500 UI si :
      • plaie infectée,
      • plaie > 24 h,
      • poids > 80 kg.
  • Dans l'autre bras : administrer immédiatement une dose de vaccin contenant la valence tétanique (ordonnance Ig + dTP ou ordonnance Ig + dTcaP)3.
  • Organiser la mise à jour des vaccins.
1. Une personne à jour de ses vaccinations :
  • < 65 ans : vaccination antitétanique depuis moins de 20 ans,
  • > 65 ans : vaccination antitétanique depuis moins de 10 ans,
  • ou selon résultats du test Tétanos Quick Stick si pratiqué,
  • pour les personnes non nées en France et en cas de doute sur le schéma vaccinal initial, prévoir un rattrapage vaccinal par la suite selon les recommandations HAS. 

2. Plaie majeure :

  • plaie étendue, ou
  • pénétrante avec corps étranger, ou
  • traitée tardivement.

3. Aucun vaccin monovalent contre le tétanos n'est commercialisé actuellement. Utiliser un vaccin correspondant à la dose en retard :

  • < 39 ans : dTcaP3,
  • dose des 25 ans faite : dTP4, ou dTcaP3 si pas de vaccination contre la coqueluche depuis plus de 10 ans et contact étroit et durable avec des nourrissons (professionnels ou familiaux).

 

Tableau 2 - Vaccinations tétaniques et rappels
Calendrier vaccinal
(voir fiche)
  • 2 mois, 4 mois et 11 mois : DTCaP combinés1.
  • 6 ans : DTCaP2.
  • Entre 11 et 13 ans : dTcaP3 , si à 6 ans a reçu une injection de dTcaP, faire à 11-13 ans une dose de DTCaP2.
  • 25 ans : dTcaP3, si vaccin contre la coqueluche non effectué dans les 5 ans (sinon faire : dTP4).
  • 45 ans et 65 ans : dTP4 , ou dTcaP3 si pas de vaccination contre la coqueluche depuis plus de 10 ans et contact étroit et durable avec des nourrissons (professionnels ou familiaux).
  • > 65 ans tous les 10 ans : dTP4, ou dTcaP3 si pas de vaccination contre la coqueluche depuis plus de 10 ans et contact étroit et durable avec des nourrissons (professionnels ou familiaux).
Vaccins disponibles

1. DTCaP combinés :

2. DTCaP : Tetravac-acellulaire® (ordonnance).

3. dTcaP :

4. dTP : Revaxis® (ordonnance).

Abréviations :

  • D : anatoxine diphtérique,
  • d : anatoxine diphtérique, teneur réduite en antigène,
  • T : anatoxine tétanique,
  • Ca : antigène de Bordetella pertussis (coqueluche),
  • ca : antigène de Bordetella pertussis (coqueluche), teneur réduite en antigène,
  • P: virus poliomyélitiques (inactivés),
  • VHB : Antigène de surface du virus de l'hépatite B,
  • Hib : Polyoside d'Haemophilus type b.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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