Artériopathie oblitérante des membres inférieurs athéromateuse

• Éducation (version imprimable).
• Arrêt du tabac (voir fiche).
• Contrôle d'un éventuel diabète (voir fiche) avec objectif HbA1c ≤ 7 %.
• Prise en charge d'une éventuelle obésité (voir fiche).
• Prise en charge d'une éventuelle HTA (voir fiche) avec objectif de PAS [120-129] mmHg et PAD [70-79] mmHg en cas de bonne tolérance du traitement (sauf fragilité, âge >80-85 ans ou espérance de vie < 3 ans).
• +/- Discuter IEC/ARA2 en l'absence de contre-indication, même en l'absence d'HTA.
• +/- Statines (voir fiche) +/- ezetimibe +/- PCSK9 : objectif LDLc < 0,55 g/L et diminution de 50 % comparativement à la valeur initiale.
• Soins des pieds.
• Vaccination :
  • vaccination annuelle contre la grippe le SARS-Cov2 (ordonnance),
  • vérifier le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos (voir fiche Tétanos).
• Activité physique :
  • après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,
  • entraînement supervisé de la marche (voir fiche d'aide à la prescription),
  • nécessité de maintien d'une activité physique en autonomie au décours du programme d'entraînement,
  • objectifs :
    • 150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou
    • 75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée.
• Les recommandations de l'ESVS déconseillent le recours aux antiagrégants plaquettaires dans l'AOMI asymptomatique isolée (rapport bénéfice/risque défavorable), contrairement aux recommandations américaines qui considèrent leur introduction raisonnable (en monothérapie) en prévention des évènements cardiovasculaires.

Idem +

• statines (si non introduite précédemment, voir fiche) : objectif LDLc<0,55 g/L et diminution de 50% comparativement à la valeur intiale,
• évaluation du risque hémorragique. Aucun score n'est consensuel mais l'ESVS propose l'utilisation du score OAC³PAD : calculateur (en allemand, version anglaise disponible en choisissant la langue en haut à droite de la page. 2^e calculateur situé en bas de la page : Risk Estimation for Major Bleeding after 1 Year),
• antiagrégant plaquettaire : 
  • clopidogrel 75 mg/j (ordonnance) ou aspirine 75 mg/j (ordonnance),
  • bien que débattue, il semblerait exister une supériorité du clopidogrel sur l'aspirine,
  • si le clopidogrel est choisi et qu'un IPP est nécessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction,
• bithérapie antiagrégant plaquettaire (aspirine 75-100 mg) + rivaroxaban (2,5 mg x 2/j, hors AMM) à discuter en cas de risque hémorragique nonélevé (calculateur), notamment dans les cas suivants (avis spécialisé) :
  • atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,
  • diabète associé,
  • insuffisance rénale avec DFG< 60 mL/min,
  • insuffisance cardiaque,
• activité physique :
  • après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,
  • modalités :
    • au moins 3 séances par semaine pendant au moins 30 minutes pour une durée minimale de 3 mois,
    • réadaptation vasculaire en centre spécialisé chaque fois que possible (annuaire) puis poursuite des exercices à domicile,
    • si réadaptation en centre impossible : activité physique adaptée avec réadaptation à la marche (à chaque fois que possible) supervisée par un kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription),
  • nécessité de maintien d'une activité physique en autonomie au décours du programme d'entraînement,
  • objectifs :
    • 150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou
    • 75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée,
• en cas d'échec des mesures précédentes après 3 mois (persistance des symptômes responsables d'une altération de la qualité de vie), une revascularisation peut se discuter (avis spécialisé).

Idem + envisager une revascularisation d'emblée (valable également en cas d'atteinte aorto-iliaque sévère et extensive).

Douleur de repos :

• brûlure des orteils et de l'avant pied au décubitus,
• jambes pendantes au bord du lit.

• Recherche de signes fonctionnels :
  • claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant après une certaine distance de marche et régressant à l'arrêt au niveau des fesses, des cuisses, des mollets, ou des chevilles,
  • troubles sexuels,
  • antécédent de retard à la cicatrisation de plaies cutanées.
• Palpation des pouls + auscultation vasculaire.
• Recherche de troubles trophiques (ulcérations cutanées).
• Mesure de l'index de pression systolique (IPS) = rapport PAS cheville/PAS bras :
  • modalités :
    • réalisé idéalement avec une sonde doppler continu,
    • mesure de l'IPS pour dépistage d'AOMI : diviser la valeur de PAS la plus basse aux chevilles par la valeur de PAS la plus élevée aux membres supérieurs,
    • mesure de l'IPS pour évaluation de la sévérité de l'AOMI : diviser la valeur de PAS la plus élevée aux chevilles par la valeur de PAS la plus élevée aux membres supérieurs,
  • interprétation :
    • normale = 0.91-1,40,
    • AOMI si ≤0,9,
    • AOMI sévère si <0,7,
    • rigidité vasculaire si ≥ 1,4 (médiacalcose, IPS non informatif pour l'évaluation de l'AOMI),
  • en cas de valeur limite et de symptômes compatibles survenant à l'effort, une mesure de l'IPSà l'effort peut se discuter.
• Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.

• Aorte + membres inférieurs.
• Recherche de lésions et quantification de leur sévérité.
• Mesure de l'IPS.

• Biologique (ordonnance) :
  • NFS,
  • exploration d'une anomalie lipidique,
  • glycémie à jeun,
  • créatinine,
  • albuminurie + créatininurie,
  • ALAT (avant traitement par statines).
• ECG de repos.
• Écho-doppler des troncs supra-aortiques systématique (ordonnance).
• Pression artérielle aux 2 bras pour rechercher une sténose sous clavière.
• +/- Test d'ischémie d'effort.
• +/- Imagerie des artères rénales (écho-doppler), si :
  • insuffisance rénale,
  • HTA résistante au traitement.

• Test de marche de 6 minutes.
• Mesure de la pression artérielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras).
• Test de marche sur tapis roulant.
• Mesure de la TcPO2 (recherche d'une hypoxie tissulaire).

• Mesure de l'IPS.
• ECG de repos.
• Biologique (ordonnance) :
  • glycémie à jeun,
  • exploration d'une anomalie lipidique,
  • créatinine.

• Absence de revascularisation : nouvel ED indiqué si ↘ IPS.
• Revascularisation : EDà 6 mois puis /an.

• Ischémie permanente chronique (stades III et IV), ou
• 1 épisode d'ischémie aiguë, ou
• Revascularisation, ou
• Amputation.