HbA1c - Fructosamine

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Tableau 1 - Correspondances
HbA1c
(%)		Fructosamine
(µmol/L)		Moyenne glycémique
(g/L)

Moyenne glycémique
(mmol/L)

51980,975,4
62571,267,0
73151,548,6
83741,8310,2
94322,1211,8
104912,413,4
115492,6914,9
126082,9816,5

   

Tableau 2 - HbA1c
HbA1c
Généralités
  • Reflet de la moyenne glycémique des 3 derniers mois.
  • Mauvais reflet de l'amplitude de la variabilité glycémique chez un individu.
  • Présence de variations liées à l'âge et à l'ethnie (pour des niveaux d'HbA1c équivalents, la moyenne glycémique est plus élevée chez un sujet caucasien que chez un sujet d'origine africaine).
  • Rendu des résultats en % d'Hb ou en unités IFCC (lien vers le convertisseur).
  • La mesure d’HbA1c doit être réalisée dans un laboratoire utilisant une méthode certifiée et standardisée.
Interprétation
Diagnostic du diabète

En France, l'HbA1c n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'OMS et l'Association Américaine du Diabète, une :

  • HbA1c ≥ 6,5 % à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, MAIS
  • HbA1c < 6,5 % ne suffit pas à l'exclure.
PronosticTaux corrélé au risque de survenue de complications microvasculaires.
Suivi thérapeutiquePour voir les valeurs cibles de l'HbA1c adaptées au patient, voir fiche Diabète de type 2.
Limites d'interprétation
Situations particulièresSous-estimationSur-estimation
Turn-over de l'hémoglobine
  • Grossesse (jusqu'au 2e trimestre).
  • Splénomégalie.
  • Hémodialyse.
  • Hémolyse.
  • Hémorragie récente.
  • Post traitement d'une anémie.
  • Transfusion sanguine récente.
  • Déficit en G6PD.
  • Grossesse (3e trimestre).
  • Splénectomie.
  • Ethnie (africaine/afro-américaine).
  • Anémie ferriprive.
  • Carence en vitamine B12.
  • Carence en folates.
Présence d'hémoglobine anormale

Présence d'HbS ou d'HbC

Persistance d'hémoglobine fœtale (β-thalassémie, leucémie)

Médicaments
  • Dapsone.
  • Antiviraux (interféron, ribavirine).
  • Fer.
  • EPO.
  • Vitamine B12.
  • Sulfaméthoxazole-triméthoprime...

Acide acétylsalicylique (prise chronique)

Autres situations
  • Vitamine C et E.
  • Maladies hépatiques chroniques.
  • VIH.
  • Hypertriglycéridémie > 15 mmol/L.
  • Abus d'opiacés.
  • Abus d'alcool.
  • Hyperbilirubinémie.
  • Insuffisance rénale/hyperurémie (hémoglobine carbamylée).
  • Âge avancé (> 70 ans).
Altération de la glycation de l'hémoglobine
  • Variabilités individuelles ("glycateurs rapides et lents") : taux d'HbA1c différents pour une même glycémie moyenne.
  • Labilité de la glycation lors de l'exposition des globules rouges à des concentrations hautes de glucose pendant 6-12 heures.

  

Tableau 3 - Fructosamine
Fructosamine
Généralités
  • Ensemble des protéines glyquées plasmatiques ou sériques.
  • Reflet de la moyenne glycémique des 2 à 3 semaines précédentes.
  • Normes : 200-265 µmol/L soit 2,8 à 3,9 µmol/L de fructosamine/g de protéines (N.B : variation des normes selon la méthode de dosage). Pas de valeur cible clairement établie.
Messages clés
  • Aucune valeur cible déterminée ni de consensus pour définir un équilibre glycémique optimal.
  • Valeur clinique non démontrée : pas de données sur la corrélation entre les complications chroniques du diabète et le taux de fructosamine.
  • Nombreuses situations dans lesquelles la fructosamine n'est pas fiable.
Principales indications
  • Hémoglobinopathies :
    • thalassémies,
    • drépanocytose.
  • Hémolyse.
  • Anomalie du métabolisme des globules rouges.
Situations perturbant le dosage
  • Hypoalbuminémie.
  • Hypoprotidémie.
  • Hémodilution.
  • Hyperbilirubinémie.
  • Dysthyroïdie.
  • Jeune âge.
  • Grossesse.
  • Hypoalbuminémie.
  • Insuffisance rénale chronique.
  • Insuffisance hépatique sévère.
  • Syndrome néphrotique.
  • Traitement par glucocorticoïdes.
  • Macroglobulinémie (pic à IgM).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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