Hyperthyroïdie (hors grossesse)

• tachycardie de repos : régulière, sinusale,
• nervosité, agitation psychomotrice,
• asthénie,
• palpitations,
• amaigrissement avec polyphagie,
• thermophobie,
• hypersudation,
• tremblements fins et réguliers des extrémités,
• dyspnée d'effort,
• fatigabilité musculaire +/- amyotrophie,
• polydipsie,
• polyexonération,
• prurit,
• œdème des membres inférieurs,
• fibrillation auriculaire,
• syndrome dépressif.

• Diminution du cholestérol total et des triglycérides.
• Aggravation d'un diabète pré-existant.
• Cytolyse hépatique.
• Leuconeutropénie.

• Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne.
• L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie.
• Indications de dosage :
  • présence de symptômes de dysthyroïdie (voir ci-avant) ou d'hypothyroïdie (voir fiche),
  • contexte à risque de dysthyroïdie, notamment :
    • antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto-immune,
    • traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (dont amiodarone et lithium),
    • antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,
  • femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas:
    • d'infertilité,
    • d'antécédent de fausse couche.

• TSH normale : STOP (sauf si forte suspicion d'hyperthyroïdie : dosage de la T4L).
• TSH entre 0,1 mUI/L et 0,4 mUI/L : nouveau dosage de la TSH après au moins 6 semaines (ordonnance). En cas de nouveau dosage < 0,4 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.
• TSH < 0,1 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.
• Contexte de traitement par amiodarone et TSH< 0,1 mUI/L: dosage T3L + T4L d'emblée (ordonnance).

• Hyperthyroïdie avérée : TSH basse (sauf cas exceptionnels) + T4L élevée et/ou T3L élevée (si dosée).
• Hyperthyroïdie fruste : TSH basse à plusieurs reprises + T4L normale + T3L normale : avis spécialisé.

• Systématique, sauf :
  • début de thyroïdite de Quervain typique (voir ci-après), ou
  • maladie de Basedow avec :
    
    • forme clinique typique (voir ci-après), ET
    • thyroïde palpable et sans nodule, ET
    • absence d'adénopathie cervicale, ET
    • présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH.
• Modalités :
  • scintigraphie thyroïdienne (ordonnance), ET
  • échographie thyroïdienne (ordonnance), par un radiologue expérimenté.

• Femme jeune.
• Goitre : diffus, homogène, élastique avec souffle à l'auscultation de la thyroïde.
• Orbitopathie : asynergie oculopalpébrale, rétractation +/- œdème des paupières, exophtalmie, limitation du regard +/- diplopie.

• En cas de diagnostic clinique typique (avec manifestations oculaires spécifiques), aucune confirmation paraclinique n'est théoriquement nécessaire au diagnostic, en revanche le dosage sera nécessaire pour orienter le suivi.
• En cas de doute diagnostique :
  • 1^re intention : anticorps anti-récepteurs de la TSH : titre élevé (ordonnance),
  • 2^e intention (si anticorps bas ou dosage non disponible) :
    • Sscintigraphie thyroïdienne : hyperfixation diffuse et homogène, et
    • échographie thyroïdienne par radiologue expérimenté : goitre homogène et hypervascularisé.

• Contexte d'infection virale, syndrome grippal.
• Goitre dur et douloureux.
• Phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie, sur une durée de 2-3 mois.

• Diagnostic clinique.
• En cas de doute diagnostique :
  • CRP : élevée,
  • scintigraphie (absence de fixation),
  • échographie : thyroïde hypoéchogène.

• Échographie thyroïdienne par un radiologue expérimenté.
• Scintigraphie thyroïdienne.

• Rare hyperthyroïdie à la phase initiale, précédant l'hypothyroïdie.
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs.
• Anticorps anti-TPO : positifs.
• À savoir : les thyroïdites de Basedow et d'Hashimoto peuvent coexister chez un même patient.

• Dans les semaines suivant l'accouchement.
• Hyperthyroïdie transitoire suivie d'une hypothyroïdie (pouvant être transitoire ou définitive).
• Anticorps anti-récepteurs.de la TSH : négatifs.
• Anticorps anti-TPO : très positifs.
• Scintigraphie blanche.

• Apparaît au 1^er trimestre.
• Symptômes :
  • tachycardie, absence de prise de poids,
  • formes sévères : vomissements.
• Régresse en 2^e partie de grossesse.

• Amiodarone et iode peuvent :
  • être directement responsables de l'hyperthyroïdie, ou
  • décompenser une autre étiologie (nodule, Basedow...).
• Immunomodulateurs (interféron).
• Immunothérapies des cancers.
• Homones thyroïdiennes (dont thyrotoxicose factice : scintigraphie blanche + thyroglobuline indétectable).

• Prise d'hormones thyroïdiennes par le patient, souvent à des fins d'amaigrissement.
• Confirmation :
  • thyroglobuline effondrée, ET
  • anticorps anti-thyroglobuline négatifs.

• Crise aiguë thyrotoxique :
  • fièvre, déshydratation,
  • troubles cardiovasculaires et neuropsychiques.
• Cardiothyréose chez le sujet âgé :
  • troubles du rythme cardiaque,
  • insuffisance cardiaque,
  • insuffisance coronaire.
• Orbithopathie maligne :
  • exophtalmie importante, non réductible avec inocclusion palpébrale,
  • paralysie d'un ou plusieurs muscles (paralysie oculaire),
  • baisse de l'acuité visuelle.
• Forme cachexiante du vieillard.
• Complication des ATS :
  • PNN< 0,5 G/L sous anti-thyroïdiens de synthèse,
  • vascularite,
  • hépatite fulminante.

• Avis spécialisé systématique. En cas de TSH< 0,1 mUI/L : envisager de débuter le traitement dans l'attente de la consultation spécialisée.
• Éducation (fiche imprimable).
• Repos (arrêt de travail).
• β-bloquants : propanolol (sujet âgé symptomatique et/ou tout sujet avec Fc de repos > 90-100 bpm) : 1 à 2 cp/j en plusieurs prises (ordonnance).
• Contraception chez la femme en âge de procréer.
• +/- Sédatifs si besoin (ordonnance).
• Prévenir l'endocrinologue en cas de nécessité de réaliser un examen avec injection d'iode.
• Réalisation d'une ostéodensitométrie en cas d'hyperthyroïdie évolutive non traitée (ordonnance).

En population générale traitement non recommandé si :

• sujet < 65 ans, ET
• sujet asymptomatique, ET
• TSH ≥ 0,1 mUI/L.

• Propositions basées sur les recommandations pour la maladie de Basedow.
• Délai de 10-15 jours pour voir les premiers effets.
• Bilan pré-thérapeutique (ordonnance) :
  
  • NFS,
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT.
• Traitement d'attaque, jusqu'à normalisation de la T4L (4 à 6 semaines) :
  • 1^re intention :
    • carbimazole :
      • 40 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (ordonnance),
      • 20-30mg/j si T4L plus basse,
    • ou thiamazole :
      • 30 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (ordonnance),
      • 15-30 mg/j  si T4L plus basse,
  • 2^e intention :
    • propylthio-uracile (PTU) : 200-400 mg/j (contre-indication aux autres ATS ou grossesse),
    • benzylthio-uracile,
  • dosage de la T4L : 3-4 semaines après le début du traitement puis mensuel jusqu'à normalisation de la T4L.
• Après normalisation de la T4L : traitement d'entretien pour une durée totale de traitement de 12 à 18 mois. 2 protocoles possibles :
  • protocole 1 : diminution progressive  des doses (jusqu'à 10-15 mg/j, ou dose minimale pour, maintenir l'euthyroïdie),
  • protocole 2 : poursuite à dose forte (30 mg/j de carbimazole ou 20 mg/j de thiamazole) et ajout de L-thyroxine (en général 1.6-1.7 µg/kg/j).
• Surveillance :
  
  • tolérance (3 principales complications graves) :
    • agranulocytose : NFS (ordonnance)
      • en préthérapeutique,
      • tous les 10 jours les 2 premiers mois,
      • en urgence en cas de fièvre,
      • interprétation :
        • baisse modérée des PNN fréquente,
        • arrêt des ATS si PNN< 1000/mm³ (soit < 1,0 G/L),
        • hospitalisation urgente si PNN< 500/mm³ (soit < 0,5 G/L),
    • hépatites fulminantes (rares et principalement sous PTU) :
      • principalement dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement,
      • surveillance du bilan hépatique possible mais non consensuel,
      • arrêt du traitement si transaminases > 3N,
    • vascularites (rare) :
      • arthralgies, fièvre, éruption cutanée voir défaillance multiviscérale,
      • pas de surveillance biologique systématique,
  • Efficacité :
    • T4L (+T3L si anormale initialement) (ordonnance) toutes les 4 semaines jusqu'à normalisation de la T4L (la TSH peut rester basse longtemps, l'euthyroïdie est jugée sur la T4L initialement),
    • après normalisation de la T4L+/-T3L : TSH + T4L +/- T3Là un rythme dépendant du protocole de traitement d'entretien :
      • si protocole 1 : tous les 2 mois (ordonnance),
      • si protocole 2 : tous les 4 mois (ordonnance),
  • maladie de Basedow : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH en fin de traitement (évaluation du risque de rechute) (ordonnance),
  • suivi clinique et biologique en cas de signe d'appel pendant 2-3 ans après la fin du traitement.

• Destruction de la thyroïde.
• Délai d'action de 1 à 3 mois.
• Risque d'exacerbation de l'orbithopathie en cas de maladie de Basedow.
• Contre-indiqué chez la femme enceinte : contraception obligatoire de 6 mois au décours chez la femme en âge de procréer.

• Après préparation par ATS.
• Nécessite une équipe médicale entraînée.
• Hypothyroïdie définitive en cas de thyroïdectomie totale.
• Possible hypoparathyroïdie post-opératoire par ablation accidentelle des parathyroïdes.

ATS jusqu'à restauration de l'euthyroïdie, puis :

• poursuite des ATS, ou
• iode 131, ou
• chirurgie.

• Iode 131, ou
• Chirurgie

• Traitement symptomatique si peu sévère.
• AINS ou corticoïdes si fortement symptomatique.

• Traitement à envisager en cas de :
  • patient < 65 ans :
    • pathologie cardiaque ou facteurs de risque cardio-vasculaire,
    • symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie,
    • ostéoporose,
    • femme en péri-ménopause ne prenant ni THM, ni bisphosphonates,
  • patient ≥ 65 ans :
    • TSH ≥ 0,1 mUI/L, notamment en cas de comorbidités associées,
    • TSH< 0,1 mUI/L.
• Suivi en l'absence de traitement : TSH tous les 6 à 12 mois ou lors de l'apparition de nouveaux symptômes (ordonnance).