Hypothyroïdie (hors grossesse)

Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :

• Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante).
• Peau et phanères :
  • peau :
    • sèche, fragile,
    • pâle ou jaunâtre,
  • cheveux secs et cassants,
  • perte de poils,
  • myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie.
• Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido.
• Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale.
• Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel.
• Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus.
• Rhumatologique : tendinite, arthralgies.
• Cardiologique : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique.
• Apnée du sommeil.
• Risque d'hypothyroïdie fœtale chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel).
• Digestif : constipation.

• Anémie le plus souvent normocytaire et normochrome.
• Hypercholestérolémie à LDLc.
• Augmentation des CPK.
• Hyponatrémie.

• Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne.
• L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie.
• Indications de dosage :
  • présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir tableau 1),
  • contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : 
    • antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,
    • traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir tableau 4),
    • antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,
  • femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':
    • infertilité,
    • antécédent de fausse couche.

TSH :

• < 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,
• > 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans).

• TSH normale : STOP
  • renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,
  • en cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la T4L peut être demandé même en cas de TSH normale.
• TSH élevée :
  • TSH < 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : contrôle de la TSH après ≥ 6 semaines et dosage de la T4L si la TSH est toujours augmentée (ordonnance),
  • TSH ≥ 10 mUI/L : dosage de la T4L.
• Interprétation :
  • TSH élevée :
    • T4L basse = hypothyroïdie avérée,
    • T4L normale = hypothyroïdie fruste,
  • TSH normale ou basse et T4L basse = insuffisance thyréotrope.

• Ac anti-TPO (ordonnance) :
  • positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),
  • négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-TPO négatifs.
• Échographie uniquement si :
  • nodule, voir fiche,
  • anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),
  • signes compressifs,
  • +/- TSH élevée persistante avec anti - TPO négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,
  • +/- palpation difficile et facteur de risque de cancer (tableau 6) ou anxiété persistante du patient.

Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours PMA

TSH > 2,5 mUI/L :

• Ac anti-TPO (ordonnance), ET
• avis spécialisé.

• Asthénie importante.
• Ralentissement psychomoteur.
• Troubles de la conscience (coma myxœdémateux).
• Troubles hémodynamiques.
• Décompensation viscérale.
• Hypothermie.
• Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...

• Version imprimable :
  • population générale,
  • femme en âge de procréer,
• Femmes en âge de procréer il est impératif d’informer la patiente que :
  • dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,
  • en l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.

• ECG préthérapeutique.
• Hospitalisation du patient coronarien instable.

• Adulte < 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :
  • thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,
  • hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure (50-75 μg/j par exemple) et augmentation progressive des doses (voir ci-après).

• Adulte ≥ 65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :
  • en présence d'une coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH,
  • dose initiale de 25 μg/j, et augmentation progressive des doses (voir ci-après),
  • prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,
  • ECG hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.

• Adulte < 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée : :
  
  • + 25 μg/j toutes les 1 à 2 semaines (par exemple : ordonnance),
  • surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).
• Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :
  
  • + 12,5 μg/j toutes les 1 à 2 semaines (par exemple : ordonnance),
  • surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).

• Adulte < 65 ans : 1,6 μg/kg/j.
• Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.

• Sujet < 65 ans :
  • TSH ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou
  • TSH 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ET :
    • Ac anti - TPO positifs, ou
    • antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),
    • signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,
    • goitre.
• Sujet ≥ 65 ans : 
  • TSH > 20 mUI/L, ou
  • TSH 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :
    • Comorbidités cardiovasculaires, ou
    • Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.

• En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH.
• Dose initiale de 25-50 μg/jour.
• Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la TSH (voir ci-après).

• Hypothyroïdie fruste :
  • TSH à 1 an puis tous les 2-3 ans si le contrôle à 1 an est stable,
  • TSH en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie.
• TSH tous les ans si :
  • Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,
  • Niveau élevé d'Ac anti-TPO.

• Hypothyroïdie avérée ou fruste : TSH uniquement (ordonnance).
• Insuffisance thyréotrope : T3 + T4L (ordonnance).

• Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient.
• Hypothyroïdie avérée ou fruste :
  • adulte sain < 65 ans : TSH dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir tableau 2),
  • adulte ≥ 65 ans : TSH dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (tableau 2), et toujours > 1mUI/L.
• Insuffisance thyréotrope : 
  • T4L : milieu ou tiers supérieur de la normale, et
  • T3L normale.
• Patient équilibré =
  • 2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir tableau 2), ET
  • amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.

• 1^er dosage :
  • hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir ci-avant), ne pas doser la TSH à chaque palier,
  • hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement.
• Résultat du dosage :
  • TSH non équilibrée (ou T4L si insuffisance thyréotrope) : 
    • ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET
    • nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,
  • TSH équilibrée (ou T4L si insuffisance thyréotrope) :
    • contrôle à 6 mois puis annuellement,
    • contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques.
• Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir ci-avant) malgré une bonne observance  : avis spécialisé.
• Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-TPO s'ils sont positifs.

• Difficultés de maintien de l'euthyroïdie.
• Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique).
• Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé.
• Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…).
• Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle.
• Traitement par l’association T4L plus T3L envisagé.
• Grossesse, désir de grossesse ou infertilité.
• Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et TSH > 2,5 mUI/L.

• Thyroïdite atrophique.
• Thyroïdite de Hashimoto (la plus fréquente) :
  • goitre ferme et irrégulier,
  • Ac anti-TPO ou Ac anti-thyroglobuline positifs.
• Thyroïdite du post-partum : sous diagnostiquée.

• Post-iode radioactif.
• Post-radiothérapie.
• Traitement médicamenteux :
  • interférons,
  • amiodarone,
  • lithium...
• Antithyroïdiens de synthèse.

• Ectopie.
• Athyréose.
• Anomalie de l'hormonosynthèse.

• De Riedel.
• De de Quervain.

• Syndrome de résistance à la TSH.
• Carence en iode.
• Infiltration métastatique.

• Compression tumorale.
• Iatrogène, post-chirurgicale.
• Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques.
• Génétiques.

• Interférences avec l'absorption intestinale de la T4L (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :
  • sulfate de fer,
  • carbonate de calcium,
  • IPP,
  • magnésium.

• Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).

• Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence.
• Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré).
• Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.