Nodule thyroïdien

• Antécédents personnels (irradiation cervicale).
• Antécédents familiaux de nodules thyroïdiens, de cancer de la thyroïde, ou d'autres cancers.
• Historique d'apparition et d'évolution du nodule.
• Symptômes de dysthyroïdie.

• Caractéristiques du nodule.
• Caractéristiques de la thyroïde (volume, sensibilité).
• Signes de compression.
• Adénopathies.
• Signes de dysthyroïdie.

• TSH (ordonnance).
• Échographie thyroïdienne par un radiologue entraîné (ordonnance) :
  • permet de classer le nodule selon la norme EU-TIRADS 2017,
  • indiquer la valeur de la TSH sur la demande,
  • voir les critères de qualité tableau 4.

Indications :

• antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2,
• nodule thyroïdien associé à des flushs et/ou de la diarrhée,
• adénopathie métastatique,
• suspicion de malignité à la cytoponction,
• avant intervention chirurgicale ou ablation thermique du nodule.

• Dosage T4L+/-T3L (ordonnance).
• Scintigraphie thyroïdienne (ordonnance).

Contrôle de la TSH après quelques semaines (ordonnance). En cas de nouveau dosage < 0.4 mUI/L :

• dosage de la T4L +/- T3L, et
• scintigraphie thyroïdienne (ordonnance).

• Selon le score EU-TIRADS 2017 obtenu à l'échographie :
  • EU-TIRADS 1-2 : pas de cytoponction,
  • EU-TIRADS 3 et nodule > 20 mm : cytoponction,
  • EU-TIRADS 4 et nodule > 15 mm : cytoponction,
  • EU-TIRADS 5 et nodule > 10 mm : cytoponction.
• EU-TIRADS 5 et nodule ≤ 10 mm : cytoponction dans certaines situations (avis spécialisé).
• Adénopathie suspecte de métastase d'origine thyroïdienne : cytoponction (ponctionner également l'adénopathie).
• Cas particulier des nodules hypermétaboliques de découverte fortuite sur une TEP-TDM : cytoponction indiquée si :
  • EU-TIRADS 2-3 et taille ≥ 20 mm, ou
  • EU-TIRADS 4-5 et taille ≥ 10 mm.

• Masse thyroïdienne symptomatique, ou
• Progression rapide du nodule.

• TSH élevée (> 10 mUI/L) : dosage de la T4L (ordonnance).
• TSH modérément élevée (comprise entre 4 et 10 mUI/L) : contrôle de la TSH après quelques semaines (ordonnance) et dosage de la T4L en cas d'élévation confirmée de la TSH.

• Indication possible si TSH comprise entre 0.4 mUI/L et 1 mUI/L, ET :
  
  • indication théorique à une cytoponction (voir ci-après), surtout si la cytoponction est techniquement non réalisable ou contre-indiquée (troubles de l'hémostase), ou
  • cytoponction réalisée et score Bethesda 3.
• Interprétation : en cas d'hyperfixation du nodule et de dosage de la TSH < 1 mUI/L la réalisation de la cytoponction ne sera pas nécessaire. En revanche, si la scintigraphie a été réalisée malgré un dosage de la TSH ≥ 1 mUI/L, une hyperfixation du nodule ne devra pas faire remettre en cause l'indication de la cytoponction.

• Avis spécialisé.
• Chirurgie (lobectomie).
• Grand âge / fragilité : I₁₃₁.

• EU-TIRADS 2 :
  • contrôle échographique à 2-3 ans, puis
  • si nodule stable, échographie ultérieure seulement en cas d'évolutivité clinique (augmentation de taille du nodule, adénopathie palpable, signes compressifs).
• Nodule ≤ 10 mm ET score EU-TIRADS 5 sans facteur motivant une ponction : avis spécialisé.
• Autres cas : échographie de contrôle au moins 1 an plus tard, puis :
  • si nodule stable au contrôle : surveillance échographique espacée (tous les 3-10 ans, fréquence et durée de surveillance optimales non connues),
  • si évolutivité du nodule au contrôle : rediscuter la cytoponction et/ou rapprocher les surveillances échographiques.

EU-TIRADS 2, 3 ou 4 : contrôle clinique et échographique :

• après 1 à 2 ans (ou après 6 à 12 mois en cas de nodule hypermétabolique de découverte fortuite à la TEP-TDM), puis
• 2 à 4 ans plus tard, puis
• discuter l'arrêt de la surveillance échographique systématique en cas de nodule stable.

Non diagnostique
(Bethesda 1)

• Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois après la première).
• Avis spécialisé en cas de nouveau résultat Bethesda 1 pour discuter de l'indication d'une microbiopsie.

Nodule bénin
(Bethesda 2)

• EU-TIRADS 5 :
  • nouvelle cytoponction (au moins 1 mois après la première), puis
  • surveillance clinique et échographique tous les 1-2 ans durant 5 ans, puis de manière plus espacée si le nodule est stable,
• EU-TIRADS 2, 3 ou 4 :
  • surveillance clinique et échographique après 1-2 ans (ou après 6 à 12 mois en cas de nodule hypermétabolique de découverte fortuit à la TEP-TDM), puis
  • 2-4 ans plus tard, puis
  • discuter l'arrêt de la surveillance échographique systématique en cas de nodule stable,
• Chirurgie à discuter si nodule volumineux.

Nodule indéterminé
(Bethesda 3)

• Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois après la première).
• Avis spécialisé en cas de nouveau résultat Bethesda 3 pour discuter d'une prise en charge chirurgicale.

Nodule suspect
(Bethesda 4-6)

• Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence.
• Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré).
• Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire.

• Thyroïde : volume, dimensions des deux lobes et de l’isthme, échogénicité du parenchyme (normale ou abaissée), échotexture glandulaire homogène ou hétérogène, contours glandulaires, vascularisation (normale ou augmentée).
• Nodules : absence ou présence, et dans ce cas :
  • nombre de nodules significatifs avec leur numérotation (la numérotation doit toujours rester la même au fil des examens),
  • localisation avec un schéma de face et de profil,
  • pour chaque nodule significatif : mesures (trois diamètres et volume), description aboutissant au score EU-TIRADS ± vascularisation, ± élastographie,
  • nodules non significatifs : au mieux, positionnés sur le schéma, mais non numérotés,
  • cas particulier des amas nodulaires isoéchogènes confluents : il ne s’agit pas de macronodule. La mention du plus grand diamètre de l’amas et de l’élément prédominant suffit.
• Aires ganglionnaires cervicales (au moins si nodules EU-TIRADS 4 ou 5) : schéma de localisation obligatoire en cas d’anomalie.
• Tractus thyréoglosse et recherche d’ectopie thyroïdienne.
• Extension rétro-sternale, retentissement trachéal.

• Pour chacun des lobes : une coupe selon le grand axe et une coupe selon le petit axe.
• Pour chaque nodule : au minimum : deux coupes perpendiculaires selon les grands axes du nodule, avec repères de mesure visibles. Éventuellement, une ou deux coupes en écho couleur.
• Éventuellement, un cliché d’élastographie. Le numéro du nodule, qui reste toujours le même au fil des examens, doit être visible sur le cliché.