Ostéoporose

• Toute fracture (sauf fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils) après un traumatisme à basse énergie : chute de sa hauteur.
• Et/ou facteurs de risque cliniques (voir tableau 2).
• Et/ou découverte d'une ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5 au col fémoral).

• Sites suspects de fracture actuelle ou ancienne, et
• Rachis (ordonnance) :
  • indication : ostéoporose et rachialgies ou perte de taille ≥ 4cm,
  • signes en faveur du caractère ostéoporotique d'une fracture vertébrale (sensibilité imparfaite. En cas de doute sur la cause de la fracture compléter les radiographies par une TDM ou une IRM) :
    • fracture située sous T3,
    • absence d'ostéolyse,
    • respect du mur postérieur et de l'arc postérieur.

Pas de consensus, le COFER propose : NFS, EPS, CRP, créatininémie, 25(OH)-vitamine D, bilan hépatique, phosphorémie, calcémie corrigée, PTH, bilan hépatique. Dans l'ostéoporose, ces examens sont normaux.

• TSH (hyperthyroïdie).
• Cortisolurie des 24 h (hypercorticisme).
• Cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose).
• Testostérone plasmatique (hypogonadisme).
• IgA anti-transglutaminase + IgA totales (maladie cœliaque).

• > -1 : normal,
• -2,5 < T-score ≤ -1 : ostéopénie densitométrique,
• < -2,5 : ostéoporose.

• Extrémité supérieure du fémur.
• Extrémité supérieure de l'humérus.
• Fémur distal et diaphyse fémorale.
• Tibia proximal.
• 3 côtes simultanées.
• Bassin (sacrum et branches ilio/ischio-pubiennes).
• Vertèbre après T3.

• Crâne, face.
• Rachis cervical et 3 premières vertèbres thoraciques.
• Orteils, doigts.

• Âge > 60 ans.
• Origine caucasienne.
• Antécédent de fracture de fragilité.
• Médicaments, en particulier :
  • corticothérapie systémique en cours (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (calcul d'équivalence),
  • antécédent de traitement par anti-aromatases, anti-androgènes, agonistes de la Gn-RH.
• Faible apport calcique.
• Insuffisance en vitamine D.
• Immobilisation prolongée.

• Tabagisme.
• Hypogonadisme prolongé.
• Hyperparathyroïdie évolutive non traitée.
• Hémochromatose.
• Hyperthyroïdie.
• Pathologies inflammatoires chroniques.
• Pathologie de l'appareil digestif (antécédent de résection du tube digestif, malabsorption...).
• ...

• Corticothérapie systémique en cours ou passée (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (calcul d'équivalence).
• IMC< 19 kg/m².
• Ménopause ≤ 40 ans.
• Antécédent familial au 1^er degré de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

Augmentation du risque de chute et donc de fracture
(voir fiche)

• Éthylisme chronique.
• Troubles sensoriels (visuels...).
• Troubles neuromusculaires.
• Troubles orthopédiques.

• Mesures hygiénodiététiques (version imprimable).
• Correction d'une insuffisance en vitamine D (voir fiche).
• Apports en calcium :
  • objectif des apports alimentaires en calcium : 1-1,2 g par jour,
  • évaluation des apports alimentaires par questionnaire (questionnaire, 5 minutes),
  • supplémentation médicamenteuse seulement si nécessaire pour atteindre l'objectif.
• Apports protéiques ≥ 1-1,2 g/kg/j.
• Favoriser un régime méditerranéen.
• Éviter :
  • les régimes végans,
  • les régimes amaigrissants en l'absence de surpoids,
  • la consommation d'alcool,
  • la consommation quotidienne de soda.
• Sevrage tabagique (voir fiche), et arrêt de l'alcool (voir fiche).
• Activité physique (activité physique adaptée si besoin, voir fiche d'aide à la prescription).
• Prévention des chutes (voir fiche).
• Bilan bucco-dentaire annuel : prévention de l'ostéonécrose mandibulaire, à renouveler 1 fois par an (risque exceptionnel, ordonnance).

• Corriger une éventuelle carence en calcium avant le traitement (contre-indication aux bisphosphonates) et en rechercher la cause (voir fiche).
• Corriger une éventuelle insuffisance en vitamine D avant le traitement (voir fiche).
• Bilan bucco-dentaire annuel (ordonnance).
• Coût total journalier (du moins cher au plus cher) : acide alendronique < acide risédronique < acide zolédronique.
• Options (liste non exhaustive) :
  • acide alendronique (70 mg) en prise hebdomadaire (ordonnance),
  • acide risédronique (75 mg) 1cp 2 jours de suite tous les mois (ordonnance),
  • acide zolédronique (5 mg) en intraveineuse annuelle :
    • ordonnance pharmacie
    • ordonnance IDE,
    • formulaire à remplir en 4 exemplaires :
      • 1 exemplaire patient,
      • 1 exemplaire pour le pharmacien d’officine ou hospitalier,
      • 1 exemplaire pour le fournisseur (prestataire ou pharmacien),
      • 1 exemplaire pour l’infirmier.
• Contre-indication en cas d’insuffisance rénale (DFG < 30 mL/min).

Autres options thérapeutiques

• Traitement hormonal de la ménopause si femme entre 50 et 60 ans, ménopausée et présentant des troubles du climatère (voir fiche).
• Autres (avis spécialisé) :
  • dénosumab,
  • raloxifène,
  • tériparatide,
  • romozumab.

• Traquer les fractures et les facteurs de risques (voir ci-avant).
• Tolérance des traitements et adhésion thérapeutique.
• Taille une fois par an.
• Soins dentaires une fois par an (ordonnance).

• 2-3 ans après le début de traitement (recommandation du GRIO, non remboursée).
• En fin de séquence thérapeutique  (ordonnance).
• 2 ans après l'arrêt des bisphosphonates (recommandation du GRIO, non remboursée).

• À envisager après :
  • 5 ans pour les bisphosphonates per os,
  • 3 ans pour les bisphosphonates IV.
• L'arrêt peut être envisagé si :
  • pas de nouvelles fractures sous traitement,
  • pas de nouveaux facteurs de risque,
  • pas de diminution significative de la DMO au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm²),
  • T-score≥ - 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères).
• Dans les autres cas : avis spécialisé.

• Systématique en début de traitement (ordonnance). Suivi :
  • tous les ans pendant 2 ans en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,
  • en fin de séquence thérapeutique si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué.

• Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans : traitement (indépendamment du résultat de l’ostéodensitométrie).
• Femme non ménopausée ou homme < 50 ans : pas de traitement systématique, traitement selon les facteurs de risque (voir ci-avant, avis spécialisé).
• Pour des posologies < 7,5 mg/j durant plus de 3 mois, un traitement peut également être proposé en présence de facteurs de risque (avis spécialisé). 
• Pour des posologies < 7,5 mg/j durant plus de 3 mois, un traitement peut également être proposé en présence de facteurs de risque (avis spécialisé) : 
  • T-score ≤ 2,5, 
  • antécédent de fracture à basse énergie ou ostéoporotique sévère (voir ci-avant),
  • âge ≥ 70 ans,
  • FRAX.

Dans les cas où un traitement spécifique n'est pas indiqué d'emblée, réaliser une ostéodensitométrie tous les ans durant 2 ans et discuter de nouveau de l'indication d'un traitement spécifique en cas de baisse de la densité osseuse ≥ 0.03 g/cm².

• Bisphosphonates (risédronate ou zolédronate), ou
• Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales (avis spécialisé).
• Pour les posologies et les modalités, voir la section Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique.

Peut-être considéré si tous les critères suivants sont réunis :

• Pas de fracture durant le traitement, et
• Posologie de corticoïdes < 7,5 mg/j, et
• Contrôle optimal de la pathologie nécessitant la prescription de corticoïdes.
• Diminution de densité osseuse sous traitement < 0.03 g/cm².