Ménopause

• Le diagnostic est clinique.
• Survient classiquement entre 45 ans et 55 ans. En cas survenue avant 40 ans : insuffisance ovarienne prématurée (voir fiche Aménorrhée).
• Périménopause : syndrome climatérique associé à des modifications du cycle menstruel.
• Ménopause : aménorrhée > 12 mois. En cas de contraception hormonale le diagnostic nécessite l'arrêt de la contraception durant 1 an avec utilisation d'une contraception non hormonale (souvent par méthode barrière).
• Syndrome climatérique (inconstant, non nécessaire au diagnostic) qui régresse après quelques années :
  • bouffées vasomotrices (bouffées de chaleur),
  • sueurs nocturnes,
  • céphalées, arthralgies,
  • troubles de la libido,
• Troubles de l'humeur, troubles du sommeil,
• Troubles urinaires.
• Sécheresse vaginale (inconfort, irritations, dyspareunie).
• Modification de la pilosité (diminution dans certaines zones +/- apparition d'une pilosité androgénique),.
• Amincissement de la peau.
• Répartition androïde des graisses.
• Risque accru d'ostéoporose (voir fiche).
• Risque accru d'athérosclérose coronarienne.

• Le diagnostic de ménopause est clinique. La réalisation d’un bilan biologique peut être indiqué en cas de:
  • doute diagnostique, notamment en cas d'antécédent d'hystérectomie ou d'endométrectomie, ou
  • survenue avant 45 ans, ou
  • tableau incomplet ou atypie clinique, ou
  • patiente sous contraception orale (bilan à réaliser 7 jours après la dernière prise de pilule) ou porteuse d'un DIU au lévonorgestrel,
• Diagnostic positif : FSH > 20 UI/L et estradiol < 20 pg/mL.

• Symptômes invalidants et contre-indication au THM.
• Risque élevé de cancer du sein, antécédents coronariens ou d’AVC, antécédents ou haut risque thromboembolique  veineux…
• Pathologie chronique pouvant être impactée par le THM (endométriose…).
• Absence d’efficacité ou effets indésirables du THM.
• Personne transgenre ou non binaire ayant pris une hormonothérapie de transition.

• Information (version imprimable).
• Activité physique : 30-45 min de marche rapide par jour.
• Perte de poids en cas de surpoids.
• Correction des carences vitamino-calciques.
• Dépistage et traitement de l'ostéoporose (voir fiche).
• Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.

• Syndrome climatérique gênant.
• Symptômes dépressifs : s’ils ne répondent pas aux critères diagnostiques d’un épisode dépressif caractérisé et qu’ils ont débuté en même temps que d’autres symptômes du syndrome climatérique.
• Après information de la patiente (PDF et tableau 3).

• ATCD personnel de cancer du sein.
• Antécédent personnel de pathologie thrombotique artérielle (AVC ischémique, infarctus du myocarde).
• Dyslipidémie sévère (voir fiche).
• HTA sévère (voir fiche).
• Lupus.
• Tumeur hypophysaire.
• Porphyrie.
• Hépatopathie sévère.
• Maladie d'Alzheimer (pas de surrisque de maladie d'Alzheimer sous traitement, mais risque d'aggravation des troubles cognitifs en cas de maladie d'Alzheimer).

• Fibrome symptomatique (voir fiche).
• Endométriose sévère.
• Mastopathies bénignes à risque.
• Facteurs de risque cardiovasculaire.
• Cholestase.
• ATCD personnel de pathologie thromboembolique veineuse (voir cas particuliers),
• Obésité (voir cas particuliers).
• Thrombophilie biologique : mutation du facteur V Leiden, mutation
  G20210A de la prothrombine (voir cas particuliers).

• ATCD personnel de maladie veineuse thromboembolique, d’obésité ou de thrombophilie biologique (mutation du facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothrombine) :
  • ne pas utiliser de d'œstrogène par voie orale,
  • utilisation possible d'œstrogène par voie cutanée en association à la progestérone si le rapport bénéfice-risque est favorable,
  • avis spécialisé en cas de doute.
• En cas de découverte d’une lésion mammaire chez une femme sous THM: suspension du THM dans l’attente des résultats des explorations sénologiques.

• Biologique (ordonnance) :
  • EAL.
  • Glycémie à jeun.
• Mise à jour du dépistage du col de l'utérus (voir fiche).
• Mammographie si la dernière date de plus d'un an (voir fiche).

• Le diagnostic de ménopause doit être certain.
• Le THM doit être débuté dans les 10 ans suivant le début de la ménopause.
• Dose la plus faible possible.
• Pas de durée consensuelle : réévaluer annuellement la balance bénéfice/risque.
• L'arrêt peut se faire de manière brutale, sans décroissance, ou progressivement (diminue le risque de récidive des symptômes à court terme seulement, pas de différence à long terme).
• Privilégier les formes non orales d'administration de l'œstradiol.
• La prescription d'un progestatif permet d'annuler le risque d’hyperplasie endométriale et de cancer de l’endomètre lié à l’utilisation d’œstrogènes seuls. En cas d'hystérectomie, un THM par œstradiol seul est proposé.
• Risque de méningiome :
  • le traitement par progestatif est à éviter en cas d'antécédent de méningiome,
  • une IRM cérébrale devra être réalisée en cas de signes cliniques neurologiques évocateurs d’un méningiome (maux de tête, troubles de la vision, du langage, de la mémoire et de l’audition, nausées, vertiges, convulsions, perte de l’odorat, faiblesse ou paralysie).

Schéma à privilégier (sauf préférence de la patiente pour un schéma avec règles) : œstrogène + progestérone en continu.

• Continu (ordonnance) : œstrogène en continu + progestérone 14 jours par mois.
• Discontinu (ordonnance) : œstrogène J1-J25 + progestérone 12 jours par mois + 6-7 jours de pause.

Commencer à la dose la plus faible possible :

• augmenter la posologie d'œstrogène en cas de réapparition du syndrome climatérique,
• diminuer la posologie d'œstrogène en cas de tension mammaire ou de règles abondantes.

• Clinique : à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.
• Biologique (ordonnance) : 
  • tous les 3 ans,
  • CT, TG, glycémie à jeun.
• Dépistage du cancer du col de l'utérus (voir fiche) et du cancer du sein (voir fiche) au même rythme que pour la population générale. En cas de découverte d’une lésion mammaire chez une femme sous THM: suspension du THM dans l’attente des résultats des explorations sénologiques.

• 1^re intention : lubrifiants et hydratants vaginaux (non remboursés).
• 2^e intention (si efficacité insuffisante) : œstrogènes par voie vaginale :
  • traitement pouvant être associé au THM et aux hydratants et lubrifiants, 
  • contre-indications proches de celles du THM (voir ci-avant) mais passage systémique très faible rendant son utilisation possible, dans certains cas, chez les patientes aux antécédents de cancer du sein, selon leur risque de récidive (hors AMM, avis spécialisé),
  • traitement à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible (mais peut être poursuivi aussi longtemps que nécessaire),
  • fréquente réapparition des symptômes à l’arrêt du traitement (mais reprise du traitement possible),
  • propositions d'ordonnances (au choix) :
    • promestriène (capsule vaginale), 
    • estriol (crème vaginale et vulvaire),
    • estradiol (anneau, non remboursé).

• 3^e intention (si efficacité insuffisante ou mauvaise tolérance) : prasterone par voie vaginale (ordonnance).
• Réévaluation : à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.

• TCC spécifique de la ménopause (diminue le retentissement psychologique des bouffées vasomotrices, utile également en cas de troubles de l’humeur ou du sommeil associés).
• Hypnose.
• Traitement n'ayant pas montré d'efficacité :
  • yoga,
  • phytoestrogènes,
  • phytothérapies et compléments alimentaires,
  • homéopathie,
  • acupuncture,
  • chiropraxie,
  • techniques de respiration et de relaxation

• ISRS : par exemple paroxétine 10 à 20 mg/j, en débutant par une posologie de 10 mg/j.
• IRSNA (ordonnance) : par exemple venlaflaxine 37,5 LP à 150 mg LP/j, en débutant par une posologie de 37,5 mg/j LP.
• Gabapentine (ordonnance) :
  
  • posologie habituelle : 900-2400 mg/j,
  • débuter à une posologie de 300 mg le soir (100 mg en cas de doute sur la tolérance), puis, en cas de bonne tolérance, augmenter à 600 mg le soir, puis à 300 mg matin et 600 mg soir (ou 900 mg le soir),
• +/- oxybutinine : 2,5 à 5 mg 2 x/j (doute sur un impact cognitif chez les sujets âgés en cas de prise prolongée),
• Médicaments à l'efficacité non démontrée ou au profil de tolérance non favorable :
  • prégabaline,
  • clonidine.

• L'amélioration de la qualité de vie est surtout observée chez les femmes très gênées par les bouffées de chaleur (dans les 5-10 ans suivant la ménopause).
• Il n'a pas été démontré d'augmentation de la mortalité liée au THM.

• Libido,
• Sensation de confort physique et psychique,
• Dynamisme.

• Cancer du sein* :
  • le risque augmente avec la durée du THM, et en cas de schéma sans règles, 
  • risque relatif = 1,2-1,3,
  • risque absolu =
    • 2-20 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans,
    • 6-33 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 10 ans,
  • diminution du surrisque entre 2 et 5 ans après la fin du traitement mais persistance > 10 ans,
  • le surrisque est très faible ou nul en cas de THM par oestrogènes seuls (hystérectomie), il est plus important avec les progestatifs de synthèse qu'avec la progestérone naturelle ou la dydrofestérone.
• Cancer de l'ovaire* de type séreux et endométrioïde :
  • risque relatif = 1,5,
  • risque absolu = 1 cas supplémentaire pour 8 000 femmes traitées,
  • surrisque non observé en cas de durée de traitement < 5 ans.
• Accident veineux thromboembolique (RR=2, retrouvé uniquement pour le traitement par voie orale).
• AVC (RR~1,3, retrouvé uniquement pour le traitement par voie orale, disparaît à l'arrêt du traitement).
• Lithiase biliaire.
• Augmentation possible du cancer de l'endomètre (en cas de THM avec règles uniquement).
• Augmentation possible du risque de démence en cas de début du THM après 65 ans.

• Bouffées de chaleurs.
• Atrophie vaginale.
• Signes fonctionnels urinaires.
• Fractures ostéoporotiques.
• Risque de cancer* :
  • colorectal (risque relatif =0,8-0,9),
  • de l'œsophage,
  • du pancréas,
  • de l'estomac,
  • de l’endomètre (en cas de THM sans règles uniquement).