Dépistage du cancer du sein

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Tableau 1 - Catégories de risque
Modalités de dépistage selon le niveau de risque
  • Pour toutes les femmes : examen clinique mammaire au moins annuel à partir de 25 ans.
  • Pour les femmes à risque moyen = dépistage organisé (voir tableau 2).
  • Pour les femmes avec antécédent personnel à risque de cancer du sein = dépistage par un spécialiste (voir tableau 3).
  • Pour les femmes avec antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires = dépistage par un spécialiste (voir tableau 4).

 

Tableau 2 - Dépistage organisé du cancer du sein
Dépistage organisé
Population concernée
  • Femmes.
  • Entre 50 et 74 ans inclus.
  • Asymptomatiques.
  • Sans anomalie à l'examen clinique.
  • Sans facteur de risque particulier (voir ci-après).
Facteurs de risque
  • La présence d'un des facteurs de risque suivant nécessite un suivi spécifique (avis spécialisé).
  • Risque élevé :
    • antécédent personnel de cancer du sein,
    • image anormale lors de la dernière mammographie,
    • existence d'une néoplasie lobulaire,
    • existence d'une hyperplasie épithéliale atypique.
  • Risque très élevé :
    • forme héréditaire de cancer du sein,
    • présence de mutations génétiques, notamment BRCA1 et BRCA2.
Modalités
  • Tous les 2 ans.
  • Invitation à participer envoyée aux patientes par la CPAM.
  • Dépistage réalisé dans un centre de radiologie agréé (liste jointe au courrier d'invitation).
  • Examen clinique (réalisé par le radiologue).
  • Mammographie bilatérale :
    • au moins 2 incidences,
    • double lecture des clichés.
  • Examen pris en charge à 100 % sans avance de frais (en cas d'échographie associée, celle-ci est prise en charge à 65 %).
  • Si la patiente n'a pas reçu le courrier, son médecin peut :
    • lui prescrire la mammographie (ordonnance) : celle-ci ne sera pas prise en charge à 100 %, et ne bénéficiera pas de la double lecture,
    • lui dire de contacter le CRCDC de sa région pour recevoir une nouvelle invitation (annuaire),
    • demander un envoi de l'invitation via son espace AmeliPro (avec la carte Vitale de la patiente).
  • Si la patiente a perdu son invitation, elle peut contacter sa CPAM pour en recevoir une nouvelle.

 

Tableau 3 - Dépistage des femmes ayant des antécédents personnels à risque
Présence d'antécédents personnels à risque
(dépistage spécialisé)
Antécédent de cancer du sein ou de carcinome intra-canalaire in situ
  • Examen clinique tous les 6 mois dans les 2 ans suivant le traitement, puis tous les ans.
  • Mammographie annuelle +/- échographie.
Antécédent d'hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire
  • Mammographie annuelle pendant 10 ans +/- échographie.
  • Puis :
    • < 50 ans : mammographie +/- échographie tous 2 ans,
    • > 50 ans : dépistage organisé (voir tableau 2).
Antécédent d'irradiation thoracique à haute dose
  • Mammographie +/- échographie tous les ans, ET
  • À partir de 8 ans après la fin de l'irradiation :
    • examen clinique + IRM annuels,
    • il n'est pas nécessaire de débuter les examens cliniques annuels avant l'âge de 20 ans et les IRM avant l'âge de 30 ans.

 

Tableau 4 - Dépistage des femmes ayant des antécédents familiaux à risque
1re étape : calcul du score d'Eisinger
Antécédents familiauxPoints
Mutation BRCA 1/2 identifiée dans la famille5
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans4
Cancer du sein chez une femme entre 30 et 39 ans3
Cancer du sein chez une femme entre 40 et 49 ans2
Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans1
Cancer du sein chez un homme4
Cancer de l'ovaire avant 70 ans4
  • Les cotations doivent être additionnées pour chaque cas de la même branche parentale (paternelle ou maternelle).
  • Vous pouvez vous aider du calculateur via ce lien.
2e étape : prise en charge en fonction du score calculé
  • Score ≤ 2 : Dépistage organisé (voir tableau 2).
  • Score ≥ 3 : consultation d'oncogénétique, qui déterminera si la patiente est à risque élevé ou très élevé (annuaire des centres d'oncogénétique) :
    • risque élevé : débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l'âge du diagnostic du cancer du sein chez l'apparentée la plus jeune (apparentée au 1er degré ou nièce par un frère) :
      • à partir de l’âge de 20 ans : examen clinique annuel,
      • avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans) :
        • mammographie annuelle +/- échographie mammaire,
        • les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutées au cas par cas,
      • à partir de 50 ans : dépistage organisé.
    • risque très élevé :
      • surveillance clinique tous les 6 mois dès l’âge de 20 ans,
      • suivi annuel par IRM et mammographie ± échographie dès l’âge de 30 ans.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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