Fibrome utérin

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Tableau 1 - Généralités
Principes généraux
  • Fibrome utérin = myome utérin.
  • Après la ménopause (en l'absence de traitement hormonal), l'apparition d'un fibrome ou son aggravation nécessite la réalisation d'une IRM pelvienne et d'une biopsie de l'endomètre.
  • Les traitements médicamenteux sont à visée purement symptomatique.
  • Les fibromes ne sont pas une contre-indication :
    • à la contraception hormonale,
    • au traitement hormonal de la ménopause (THM) s'ils sont asymptomatiques. La patiente doit cependant être informée du risque d'aggravation des fibromes sous THM,
    • aux dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonogestrel qui sont recommandés en cas de saignement (à l'exception des fibromes sous muqueux).
  • Après prise en charge chirurgicale :
    • les symptômes peuvent persister,
    • les fibromes peuvent récidiver.
  • Il existe une association entre fibrome et infertilité, mais la responsabilité du fibrome n'est pas démontrée. En cas de désir de grossesse une prise en charge spécialisée semble adaptée.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Généralités
  • Éducation (version imprimable).
  • Abstention thérapeutique* en cas de fibrome asymptomatique sauf en cas de désir de grossesse chez une patiente présentant un fibrome FIGO ≤ 2.
  • Autres cas :
    • avis spécialisé
    • le choix de traitement du fibrome doit être pris avec la patiente. Il existe de nombreuses sources d'information pour les aider dans leur choix (lien vers mon-fibrome.fr).

* Une surveillance de la taille du fibrome peut néanmoins être nécessaire, notamment en cas de fibrome > 10 cm avant la ménopause.

Traitements symptomatiques (sur avis spécialisé)
Ménorragies
  • Progestatif (traitement à court ou moyen terme) :
    • DIU au lévonorgestrel 52 mg (à éviter en cas de fibrome sous muqueux) (voir fiche),
    • progestatif PO du 15e au 25e jour du cycle (ou du 5e au 25e jour si un effet conraceptif est recherché) (voir fiche).
  • Acide tranexamique (ordonnance) :
    • à éviter en cas d'antécédent thromboembolique personnel ou familial et/ou de contraception œstroprogestative, ou en cas d'antécédent de convulsions,
    • à augmenter progressivement, maximum 4 g par jour.
  • Analogue GnRH : en préopératoire, de l'ordre de la prise en charge spécialisée.
  • Traitement chirurgical ou endovasculaire.

Douleurs/Nécrobiose aseptique

  • Repos au lit, glace sur le ventre.
  • AINS ± IPP (ordonnance) + antalgiques.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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