Vitamine D

Tableau 1 - Indications à la réalisation du dosage de vitamine D
Indications recommandées par la HAS (remboursées)
  • Suspicion de rachitisme.
  • Suspicion d'ostéomalacie.
  • Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après la transplantation.
  • Chirurgie bariatrique : avant et après.
  • Évaluation et prise en charge de la personne âgée sujette aux chutes répétées.
  • Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments préconisant la réalisation du dosage de la vitamine D.
Indications élargies NR (proposition d'experts, non remboursées)
  • Toute situation de fragilité osseuse avec fractures non traumatiques ou densité minérale osseuse faible.
  • Pathologies chroniques sévères à risque de carence (hépatopathies, néphropathies, BPCO, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers, diabète, obésité, maladies autoimmunes ou inflammatoires).
  • Toute situation de malabsorption.
  • Prématurité < 32 SA (contrôle à 1 mois de vie).
  • Signes de surcharge en vitamine D (cf tableau 4, mucoviscidose).
  • Signes compatibles avec un déficit profond en vitamine D (cf tableau 2).
  • Hyperparathyroïdie primitive.
  • Granulomatose (ex : sarcoïdose).
  • Bilan phospho-calcique incluant le dosage de la parathormone (aide à l'interprétation des résultats).
  • Avant instauration d'un traitement anti-ostéoporotique.
  • Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole...).
  • Exposition solaire nulle ou quasi-nulle.
  • Autres situations à risque (cf tableau 3).

 

Tableau 2 - Insuffisance et carence en vitamine D - Diagnostic positif
Clinique
Carence en vitamine D (ostéomalacie)
Douleurs osseuses
  • Spontanées, d'installation progressive.
  • Rythme mécanique.
  • Topographie pelvicrurale initialement.
  • Aggravation progressive :
    • augmentation de l'intensité,
    • douleurs devenant permanentes,
    • extension des zones douloureuses (thorax, rachis, membres, côtes, scapula),
    • fractures multiples.
Faiblesse musculaire proximale
  • Démarche dandinante,
  • Marche ralentie.
  • Passage position assis-debout ralenti.
Signes radiologiques
  • Hypertransparence osseuse avec un aspect flou « cotonneux ».
  • Fissures ou stries de Looser-Milkman : 
    • bandes radiotransparentes, rectilignes ou sinueuses de 2 à 3 mm de large, perpendiculaires à l'axe mécanique de l'os et interrompant une corticale,
    • souvent bilatérales et symétriques,
    • localisées préférentiellement sur les branches ilio- et ischiopubiennes et les bords inférieurs des extrémités proximales des fémurs,
    • +/- en cas de doute, une scintigraphie osseuse (ordonnance) peut être utile au diagnostic de fissures.
  • Fractures, souvent multiples (vertébrales, des branches ilio- et ischiopubiennes, des côtes…).
Rachitisme (ostéomalacie de l'enfant)
Signes cliniques
  • Signes d'hypocalcémie : convulsions, HTIC, retard de croissance, hypotonie musculaire, crises de tétanie, cardiomyopathie. 
  • Chapelet costal, nouures épiphysaires, douleurs osseuses, déformation des jambes (genu varum/genu valgum), douleurs osseuses, fractures spontanées.
  • Retard de fermeture des fontanelles, craniotabès (ramollissement des os du crâne)...
  • Retard d'éruption dentaire, hypoplasie de l'émail dentaire, carie.
Signes radiologiques
(ordonnance)
  • Aspect en toit de pagode des métaphyses.
  • Noyau d'ossification irrégulier et retard d'ossification des épiphyses.
  • Déminéralisation et amincissement cortical des métaphyses.
  • Diminution de la densité osseuse.
  • Élargissement des interlignes articulaires.
  • Déformations : genu varum/genu valgum, scoliose, coxa vara...
  • Fractures spontanées.
Paraclinique
25(OH)D (D2+D3)  (ordonnance)
  • Carence : 25(OH)D < 10 ng/mL.
  • Insuffisance : 10 ng/mL< 25(OH)D < 30 ng/mL.
  • Valeurs souhaitables : 30 ng/mL< 25(OH)D < 60 ng/mL.
  • Ne pas doser la 1,25(OH)-vitamine D (exploration réservée aux cas d’insuffisance rénale chronique ou d’hypophosphatémie).
Diagnostic d'ostéomalacie sur carence en vitamine D
(ordonnance)
  • 25(OH)D (effondrée < 5 ng/mL).
  • ↘ Calcium, ↘ phosphore.
  • ↗ PTHi.
  • PAL.
  • ↘ Calciurie.
  • ↗ Phosphaturie.
Situations à risque d'insuffisance ou carence en vitamine D
  • Âge > 65 ans.
  • Défaut d'apport: faible exposition solaire (vêtements couvrants, vie en institution, migrant récent), régime alimentaire (véganisme).
  • Malabsorption digestive (maladie cœliaque, résection du grêle, insuffisance en sels biliaires/cholestase…).
  • Maladies chroniques (pathologies cardiaques, pulmonaires, hépatopathies, néphropathies, cancers...).
  • Diabète.
  • Obésité.
  • Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole...).
  • Femmes enceintes.
  • Plus rarement : troubles du métabolisme de la vitamine D (défaut d'hydroxylation…) ou résistance des organes cibles à l'action de la vitamine D active (1,25(OH)2-vitamine D).

 

Tableau 3 - Supplémentation
Généralités
  • Traitement à prendre au cours d'un repas.
  • La substitution quotidienne permet une meilleure stabilité mais entraine un risque de mauvaise compliance.
  • Veiller à un apport alimentaire en calcium suffisant (1 g/jour). Supplémenter si nécessaire. (questionnaire d'évaluation des apports, 5 minutes)
Pédiatrie (0-18 ans)
  • Supplémentationsystématique de 0 à 18 ans sans dosage préalable de la vitamine D.
  • Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé dans la population pédiatrique générale (voir indications tableau 1).
  • Objectif en cas de dosage :  30 ng/mL< 25(OH)D < 60 ng/mL.
  • L'utilisation de compléments alimentaires n'est pas recommandée : cas de surdosages rapportés (hypercalcémie sévère avec néphrocalcinose). Vérifier l'existence d'une telle prise avant de débuter la supplémentation.
  • Apports calciques recommandés : ≥ 3-4 portions de produits laitiers par jour.
Supplémentation de 0 à 18 ans hors pathologies chroniques (tableau 1)*
Facteurs de risque
  • Peau noire.
  • Obésité.
  • Absence d'exposition au soleil.
  • Régime végan.
1re intention :
supplémentation quotidienne
  • 0-2 ans : 400-800 UI/jour (ordonnance) quel que soit le type d'allaitement (maternel ou artificiel). 
  • 2-18 ans :
    • absence de facteurs de risque : 400-800 UI/jour (ordonnance),
    • présence de facteurs de risque : 800-1600 UI/jour (ordonnance).

Mauvaise observance de la supplémentation quotidienne ET âge ≥ 2 ans :
supplémentation intermittente

  • Absence de facteurs de risque :
    • 50 000 UI tous le 3 mois (ordonnance), ou
    • 80 000 UI - 100 000 UI 2 fois par an en automne et hiver (ordonnance).
  • Présence de facteur de risque :
    • 50 000 UI toutes les 6 semaines (ordonnance), ou
    • 80 000 UI - 100 000 UI tous les 3 mois (ordonnance).
Rachitisme
  • Correction d'une hypocalcémie à débuter avant la supplémentation en vitamine D et à interrompre lorsque la calciurie s'élève : 500 mg/j (médicamenteux ou alimentaire).
  • Vitamine D per os en doses quotidiennes ou en dose de charge  :
    • en doses quotidiennes (à privilégier), durant au moins 3 mois : 
      • Âge < 12 mois : 2000 UI/j,
      • Âge 1 -12 ans : 3000-6000 UI/j,
      • Âge > 12 ans : 6 000 UI/j,
    • en doses de charge :
      • Âge < 3 mois : non recommandé,
      • Âge 3-12 mois : 50 000 UI,
      • Âge 1 -12 ans : 150 000 UI en 2 prises,
      • Âge > 12 ans : 300 000 UI en 2 prises.
  • En cas d'échec : avis spécialisé.
Patients ostéoporotiques ou à risque d'ostéoporose (voir fiche)
GénéralitéUne supplémentation quotidienne semble plus adaptée en raison d’une meilleure stabilité de la concentration de vitamine D plasmatique. Les schémas posologiques mensuels restent cependant encore privilégiés en raison de formes pharmaceutiques moins adaptées à une prise quotidienne et des interrogations concernant l'observance.
Objectif30 ng/mL< 25(OH)D < 60 ng/mL
Dose de charge25(OH)D < 20 ng/mL50 000 UI par semaine pendant 8 semaines (ordonnance)
20 ng/mL< 25(OH)D < 30 ng/mL50 000 UI par semaine pendant 4 semaines (ordonnance)
Dose d'entretien50 000 UI/mois au long cours (ordonnance)
Suivi biologique à 3-6 mois de traitement d'entretien
(ordonnance)

25(OH)D < 30 ng/mL

  • Réduction de l'intervalle entre 2 prises (50 000 UI toutes les 2 semaines), ou
  • Augmentation de la posologie à 80 000 - 100 000 UI/mois.
25(OH)D > 60 ng/mLEspacer les prises : 50 000 UI tous les 2 mois
Suivi biologique au long cours
  • Annuel si dosage stable et dans la cible (30-60 ng/mL).
  • Adaptation de la fréquence de suivi si dosage instable.
Grossesse
1 dose de 100 000 UI au 3e trimestre (ordonnance).
*Le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants a rendu un avis en mars 2024 indiquant que, si la supplémentation semble adaptée chez les nourrissons, en particulier en cas d'allaitement maternel ou de facteur de risque de carence, il est impossible de conclure à une balance bénéfice/risque favorable de cette supplémentation chez l'enfant dans les autres situations.

 

Tableau 4 - Hypervitaminose D
Complications
GénéralitésLes complications sont principalement dues à l'hypercalcémie induite.
Aiguës
  • Céphalées, apathie, confusion, irritabilité.
  • Asthénie.
  • Soif, polyuro-polydipsie, déshydratation.
  • Nausées, vomissements, anorexie.
Complications chroniques
  • Enfant : cassure de la courbe staturale.
  • Arythmie cardiaque, infarctus du myocarde.
  • Insuffisance rénale.
  • Lithiases calciques rénales, néphrocalcinose.
  • Calcifications extra-squelettiques.
Biologie (ordonnance)
Diagnostic positif
25(OH)D > 150 ng/mL
Complications associées
  • Hypercalcémie.
  • Hypercalciurie.
  • Insuffisance rénale.
Étiologies
Excès d'apport
  • Iatrogène.
  • Alimentaire.
Prise en charge thérapeutique
Asymptomatique
  • Arrêt de la vitamine D.
  • Régime pauvre en calcium.
  • Hydratation abondante.
Symptomatique

Hospitalisation si nécessaire pour prise en charge symptomatique de l'hypercalcémie (voir fiche)

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.