Vitamine D

• Suspicion de rachitisme.
• Suspicion d'ostéomalacie.
• Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après la transplantation.
• Chirurgie bariatrique : avant et après.
• Évaluation et prise en charge de la personne âgée sujette aux chutes répétées.
• Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments préconisant la réalisation du dosage de la vitamine D.

• Toute situation de fragilité osseuse avec fractures non traumatiques ou densité minérale osseuse faible.
• Pathologies chroniques sévères à risque de carence (hépatopathies, néphropathies, BPCO, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers, diabète, obésité, maladies autoimmunes ou inflammatoires).
• Toute situation de malabsorption.
• Prématurité < 32 SA (contrôle à 1 mois de vie).
• Signes de surcharge en vitamine D (cf tableau 4, mucoviscidose).
• Signes compatibles avec un déficit profond en vitamine D (cf tableau 2).
• Hyperparathyroïdie primitive.
• Granulomatose (ex : sarcoïdose).
• Bilan phospho-calcique incluant le dosage de la parathormone (aide à l'interprétation des résultats).
• Avant instauration d'un traitement anti-ostéoporotique.
• Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole...).
• Exposition solaire nulle ou quasi-nulle.
• Autres situations à risque (cf tableau 3).

• Spontanées, d'installation progressive.
• Rythme mécanique.
• Topographie pelvicrurale initialement.
• Aggravation progressive :
  • augmentation de l'intensité,
  • douleurs devenant permanentes,
  • extension des zones douloureuses (thorax, rachis, membres, côtes, scapula),
  • fractures multiples.

• Démarche dandinante,
• Marche ralentie.
• Passage position assis-debout ralenti.

• Hypertransparence osseuse avec un aspect flou « cotonneux ».
• Fissures ou stries de Looser-Milkman : 
• bandes radiotransparentes, rectilignes ou sinueuses de 2 à 3 mm de large, perpendiculaires à l'axe mécanique de l'os et interrompant une corticale,
• souvent bilatérales et symétriques,
• localisées préférentiellement sur les branches ilio- et ischiopubiennes et les bords inférieurs des extrémités proximales des fémurs,
• +/- en cas de doute, une scintigraphie osseuse (ordonnance) peut être utile au diagnostic de fissures.
• Fractures, souvent multiples (vertébrales, des branches ilio- et ischiopubiennes, des côtes…).

• Signes d'hypocalcémie : convulsions, HTIC, retard de croissance, hypotonie musculaire, crises de tétanie, cardiomyopathie. 
• Chapelet costal, nouures épiphysaires, douleurs osseuses, déformation des jambes (genu varum/genu valgum), douleurs osseuses, fractures spontanées.
• Retard de fermeture des fontanelles, craniotabès (ramollissement des os du crâne)...
• Retard d'éruption dentaire, hypoplasie de l'émail dentaire, carie.

• Aspect en toit de pagode des métaphyses.
• Noyau d'ossification irrégulier et retard d'ossification des épiphyses.
• Déminéralisation et amincissement cortical des métaphyses.
• Diminution de la densité osseuse.
• Élargissement des interlignes articulaires.
• Déformations : genu varum/genu valgum, scoliose, coxa vara...
• Fractures spontanées.

• Carence : 25(OH)D < 10 ng/mL.
• Insuffisance : 10 ng/mL< 25(OH)D < 30 ng/mL.
• Valeurs souhaitables : 30 ng/mL< 25(OH)D < 60 ng/mL.
• Ne pas doser la 1,25(OH)-vitamine D (exploration réservée aux cas d’insuffisance rénale chronique ou d’hypophosphatémie).

• 25(OH)D (effondrée < 5 ng/mL).
• ↘ Calcium, ↘ phosphore.
• ↗ PTHi.
• ↗ PAL.
• ↘ Calciurie.
• ↗ Phosphaturie.

• Âge > 65 ans.
• Défaut d'apport: faible exposition solaire (vêtements couvrants, vie en institution, migrant récent), régime alimentaire (véganisme).
• Malabsorption digestive (maladie cœliaque, résection du grêle, insuffisance en sels biliaires/cholestase…).
• Maladies chroniques (pathologies cardiaques, pulmonaires, hépatopathies, néphropathies, cancers...).
• Diabète.
• Obésité.
• Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole...).
• Femmes enceintes.
• Plus rarement : troubles du métabolisme de la vitamine D (défaut d'hydroxylation…) ou résistance des organes cibles à l'action de la vitamine D active (1,25(OH)2-vitamine D).

• Traitement à prendre au cours d'un repas.
• La substitution quotidienne permet une meilleure stabilité mais entraine un risque de mauvaise compliance.
• Veiller à un apport alimentaire en calcium suffisant (1 g/jour). Supplémenter si nécessaire. (questionnaire d'évaluation des apports, 5 minutes)

• Supplémentationsystématique de 0 à 18 ans sans dosage préalable de la vitamine D.
• Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé dans la population pédiatrique générale (voir indications tableau 1).
• Objectif en cas de dosage :  30 ng/mL< 25(OH)D < 60 ng/mL.
• L'utilisation de compléments alimentaires n'est pas recommandée : cas de surdosages rapportés (hypercalcémie sévère avec néphrocalcinose). Vérifier l'existence d'une telle prise avant de débuter la supplémentation.
• Apports calciques recommandés : ≥ 3-4 portions de produits laitiers par jour.

• Peau noire.
• Obésité.
• Absence d'exposition au soleil.
• Régime végan.

• 0-2 ans : 400-800 UI/jour (ordonnance) quel que soit le type d'allaitement (maternel ou artificiel). 
• 2-18 ans :
  • absence de facteurs de risque : 400-800 UI/jour (ordonnance),
  • présence de facteurs de risque : 800-1600 UI/jour (ordonnance).

Mauvaise observance de la supplémentation quotidienne ET âge ≥ 2 ans :
supplémentation intermittente

• Absence de facteurs de risque :
  • 50 000 UI tous le 3 mois (ordonnance), ou
  • 80 000 UI - 100 000 UI 2 fois par an en automne et hiver (ordonnance).
• Présence de facteur de risque :
  • 50 000 UI toutes les 6 semaines (ordonnance), ou
  • 80 000 UI - 100 000 UI tous les 3 mois (ordonnance).

• Correction d'une hypocalcémie à débuter avant la supplémentation en vitamine D et à interrompre lorsque la calciurie s'élève : 500 mg/j (médicamenteux ou alimentaire).
• Vitamine D per os en doses quotidiennes ou en dose de charge  :
  • en doses quotidiennes (à privilégier), durant au moins 3 mois : 
    • Âge < 12 mois : 2000 UI/j,
    • Âge 1 -12 ans : 3000-6000 UI/j,
    • Âge > 12 ans : 6 000 UI/j,
  • en doses de charge :
    • Âge < 3 mois : non recommandé,
    • Âge 3-12 mois : 50 000 UI,
    • Âge 1 -12 ans : 150 000 UI en 2 prises,
    • Âge > 12 ans : 300 000 UI en 2 prises.
• En cas d'échec : avis spécialisé.

25(OH)D < 30 ng/mL

• Réduction de l'intervalle entre 2 prises (50 000 UI toutes les 2 semaines), ou
• Augmentation de la posologie à 80 000 - 100 000 UI/mois.

• Annuel si dosage stable et dans la cible (30-60 ng/mL).
• Adaptation de la fréquence de suivi si dosage instable.

• Céphalées, apathie, confusion, irritabilité.
• Asthénie.
• Soif, polyuro-polydipsie, déshydratation.
• Nausées, vomissements, anorexie.

• Enfant : cassure de la courbe staturale.
• Arythmie cardiaque, infarctus du myocarde.
• Insuffisance rénale.
• Lithiases calciques rénales, néphrocalcinose.
• Calcifications extra-squelettiques.

• Hypercalcémie.
• Hypercalciurie.
• Insuffisance rénale.

• Iatrogène.
• Alimentaire.

• Arrêt de la vitamine D.
• Régime pauvre en calcium.
• Hydratation abondante.

Hospitalisation si nécessaire pour prise en charge symptomatique de l'hypercalcémie (voir fiche)