Hypercalcémie

• Calcémie idéalement mesurée à jeun.
• Calcémie ionisée (non remboursable ~ 25 euros) : examen le plus fiable.
• Calcémie corrigée par l'albumine ou les protéines : intérêt discuté et formule validée uniquement dans l'hypocalcémie associée à une albuminémie < 40 g/L (calculateur).
• Une hypercalcémie peut être masquée par une carence en vitamine D : répéter le dosage de la calcémie après correction de l'hypovitaminose D (voir fiche).

• Symptômes variables selon le degré de l'hypercalcémie et sa rapidité d'installation.
• Possible absence de symptômes si calcémie totale < 3 mmol/L.
• Même en l’absence de symptômes, une atteinte des rei.ns et des os doit être recherchée.

• Anorexie.
• Nausées, vomissements.
• Constipation.
• Douleurs abdominales épigastriques (parfois pseudo-chirurgicales).
• Pancréatite aiguë (rare).

• Asthénie.
• Fatigabilité musculaire, crampes.
• Paresthésies.
• Troubles de l'humeur, anxiété.
• Hallucinations, psychose.
• Troubles de la concentration.
• Troubles de la vigilance, confusion, somnolence.
• Hyporéflexie ostéotendineuse.

• Hypertension artérielle.
• ECG :
  • tachycardie,
  • aplatissement des ondes T,
  • raccourcissement de l'espace QT,
  • troubles du rythme (extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire),
  • trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire),
  • exemples d'ECG.

• Syndrome polyuro-polydipsique.
• Déshydratation extra-cellulaire : pli cutané, hypotension orthostatique voire choc hypovolémique, xérose cutanée au niveau des aisselles.
• Oligurie ou anurie (insuffisance rénale).

Dépôts calciques (artères coronaires, valves et fibres myocardiques).

• Lithiases rénales récidivantes et bilatérales.
• Néphrocalcinose.
• Insuffisance rénale.

• Urgence thérapeutique.
• Calcémie > 3,5 mmol/L.
• Déshydratation.
• Troubles de la vigilance.
• +/- signes ECG.

Diagnostics à évoquer en 1^er lieu par argument de fréquence :

• hyperparathyroïdie primaire,
• métastases osseuses et tumeurs osseuses primitives.

• Nourrisson avec antécédents héréditaires : hyperparathyroïdie, syndrome de Williams et Beuren, syndrome de Jansen...
• Iatrogénie : diurétiques thiazidiques, lithium, surdosage en vitamine A, vitamine D ou Calcium.
• Excès de calcium alimentaire (syndrome des buveurs de lait) chez un patient insuffisant rénal chronique ou en automédication par antiacides à fortes doses.
• Signes d'acromégalie.

• Calcémie.
• Phosphorémie.
• Parathormone (PTHi).
• 1-25 (OH) vitamine D (calcitriol).
• 25 (OH) vitamine D.
• Calciurie des 24 heures.
• Électrophorèse des protéines sériques.
• Ionogramme sanguin, créatinine.
• NFS.

• Radiographie de thorax (ordonnance).
• ECG : Systématique si calcémie > 3 mmol/L.

• PTH ↑ ou normale
• Calciurie ↑ ou normale
• 25 (OH) vitamine D normale

• Hyperparathyroïdie primaire :
  • hypercalcémie parfois absente et maladie révélée par une ostéoporose et/ou des lithiases récidivantes. En cas de doute (notamment en cas d’élévation de la PTH et de calcémie normale), prendre un avis spécialisé,
  • phosphorémie ↓ (mais pouvant être normal),
  • étiologies :
    • adénome parathyroïdien, ou
    • hyperplasie des parathyroïdes, ou
    • carcinome parathyroïdien (1 %).
  • imageries indiquées seulement si une prise en charge chirurgicale est envisagée (voir Tableau 2) : échographie + scintigraphie au Sestamibi ou TEP-scanner à la choline,
  • recherche de NEM systématique avec conseil génétique si :
    • hyperparathyroïdie primaire < 30 ans, ou
    • plusieurs cas dans la même famille d’hypercalcémie, ou
    • carcinome ou adénome parathyroïdien atypique, ou atteinte multiglandulaire, ou
    • présence d'autres atteintes évocatrice  :
      • NEM 1 (mutation du gène MEN1) : tumeur endocrine pancréatique et/ou du duodénum, adénome hypophysaire,
      • NEM 2A (mutation du gène RET) : cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome,
      • NEM 4 (mutation du gène CDKN1B) : adénome hypophysaire,
      • mutation du gène HRPT2/CDC73 tumeurs de la mâchoire.
• Hyperparathyroïdie tertiaire (insuffisance rénale chronique).
• Iatrogénie : hyperparathormonémie induite par le lithium, le denosumab, les biphosphonates, le phosphore.

• PTH ↑ ou normale
• Calciurie ↓ ou normale

Calcul de la fraction d’excrétion (FE) du calcium (ordonnance)

• FE calcium > 2 % = Hyperparathyroïdie primaire,
• FE calcium < 1 % = Hypercalcémie familiale bénigne (= hypercalcémie hypocalciurique familiale), rare : conseil génétique.

• PTH ↓
• Calciurie ↑

• PTH ↓
• Calciurie ↑ ou normale

Syndrome de Jansen :

• nanisme à membres courts et hypercalcémie sévère,
• autosomique dominant,
• mutation du gène PTHR1.

• PTH ↓
• Calcitriol ↑
• 25 OH vitamine D ↑

Hypervitaminose D :

• iatrogénie (surdosage vitamine D),
• granulomatose (dont sarcoïdose),
• tuberculose,
• maladie de Hodgkin.

• Lyse osseuse :
  • métastases osseuses (primitif : sein, poumon, rein, thyroïde, testicules),
  • hémopathies (myélome),
• Immobilisation prolongée (disparition 6 mois après la reprise de l'activité).
• Surdosage en vitamine A.
• Diurétique thiazidique (calciurie ↓).
• Consommation excessive de calcium.
• Hyperthyroïdie (en cas de thyrotoxicose sévère).
• Insuffisance surrénale aiguë, phéochromocytome.
• Mutation inactivatrice de CYP24A1 (hypercalcémie parfois sévère dans l'enfance suite à la prise de vitamine D).
• Syndrome de Williams et Beuren :
  • maladie génétique,
  • déficit intellectuel léger à modéré,
  • malformation cardiovasculaire,
  • profil comportemental particulier avec hypersociabilité.

• Traitement non systématique. En cas d'hypercalcémie modérée, asymptomatique et pour lequel un traitement étiologique existe, celui-ci peut suffire.
• Règles hygiéno diététiques :  
  • hydratation avec une eau à faible teneur en calcium (éviter l’eau du robinet),
  • apports nutritionnels en calcium normaux (idem population générale).
• Sur avis spécialisé :
  • bisphosphonates, ou
  • calcimimétiques (cinacalcet).

• Hospitalisation en urgence si besoin par SAMU.
• Réhydratation par sérum physiologique.
• Traitements spécifiques :
  • bisphosphonates (zolédronate ou pamidronate à dose adaptée à la calcémie, délai d'efficacité ~24-36 heures),
  • corticothérapie (si hypercalcémie par hypervitaminose D),
  • +/- diurèse forcée par furosémide après réhydratation (très discutée).
• Dialyse en urgence : si manifestations cardiologiques ou insuffisance rénale.

• Calcium.
• Vitamine D.
• Vitamine A.
• Diurétiques (notamment thiazidiques).
• Lithium.
• Digitaliques.

• Hypokaliémie.
• Hypomagnésémie.

• Prise en charge spécialisée.
• Bilan du retentissement : 
  • biologique : 25(OH)Vitamine D, créatinine, calciurie des 24 heures,
  • rein : imagerie à la recherche de néphrocalcinose, de lithiases (TDM, radiographie ou échographie),
  • os : ostéodensitométrie osseuse (ordonnance).
• Chirurgicale :
  • adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,
  • principales indications :
    • lithiase rénale, néphrocalcinose, ou
    • calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la borne supérieure de la normale, ou
    • calciurie des 24h supérieure à la norme haute du laboratoire :
      • femme : > 250 mg/j (6,25 mmol/j),
      • homme : > 300 mg/j (7,5 mmol/j), ou
    • clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou
    • T-score ≤ -2,5 DS à n'importe quel site,
    • fracture osseuse avérée ou à basse énergie, ou
    • < 50 ans +/- < 70 ans en fonction de l'espérance de vie, ou
    • surveillance régulière impossible.
  • effets attendus :
    • amélioration de la densité osseuse, 
    • moindre incidence des lithiases urinaires, 
    • moindre déclin de la fonction rénale.
  • absence de bénéfice sur le plan neuro-musculaire et cardiovasculaire.
• Médicale par diminution de la calcémie (si chirurgie impossible) :
  • règles hygiéno-diététiques (voir ci-avant),
  • mêmes indications que la population générale concernant les apports calciques.
  • supplémentation en vitamine D en cas de carence,
  • bisphosphonates ou denosumab (si ostéoporose densitométrique),
  • +/- cinacalcet en cas de calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la borne supérieure de la normale,
  • surveillance annuelle : calcémie, calciurie, vitamine D, DFG, DMO (espacer si normale) +/- imagerie rénale.