Chutes du sujet âgé

16 questions standardisées :

• Y a-t-il eu un traumatisme physique ?
• Le séjour au sol a-t-il dépassé 1 heure ?
• La personne a-t-elle pu se relever seule après la chute ?
• La personne a-t-elle pu se tenir debout sans aide après la chute ?
• La personne a-t-elle peur de faire une nouvelle chute ?
• Y a-t-il eu un malaise et/ou une perte de connaissance au moment de la chute ?
• Y a-t-il eu un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
• Y a-t-il eu des troubles de la conscience ?
• Y a-t-il eu un vertige ? (sensation erronée de déplacement rotatoire de l'espace ou de déplacement du corps dans l'espace)
• Y a-t-il eu un état fébrile ou une pathologie infectieuse précédant la chute ?
• Y a-t-il eu prise d'un médicament hypoglycémiant ?
• Y a-t-il eu une augmentation de la fréquence des chutes ces dernières semaines ?
• La personne a-t-elle une ostéoporose sévère ?
• La personne prend-elle des médicaments anticoagulants ?
• La personne vit-elle seule ?
• La personne a-t-elle des aides à domicile ?

Voir tableau 2

Examens uniquement sur point d'appel clinique :

• radiographie osseuse en cas de douleurs,
• CPK et créatinine en cas de station au sol > 1 heure,
• ECG en cas de notion de malaise ou de perte de connaissance,
• glycémie en cas de diabète,
• TDM cérébral (aux urgences, si besoin via SAMU) en cas de point d'appel clinique ou de traumatisme associé à l'un des éléments suivants :
  • déficit neurologique focalisé,
  • amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme,
  • GCS < 15,
  • perte de conscience,
  • suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure,
  • tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale, otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal),
  • plus d'un épisode de vomissement,
  • convulsion post-traumatique,
  • trouble de la coagulation (dont traitement anti-coagulant ou anti-aggrégant).

• Systématique (ordonnance) :
  • ionogramme sanguin (hyponatrémie),
  • vitamine D.
• Sur point d'appel :
  • ECG,
  • NFS,
  • HbA1c chez le sujet diabétique,
  • EEG,
  • imagerie cérébrale,
  • doppler des artères cérébrales,
  • Holter-ECG,
  • échographie cardiaque.

• Station au sol prolongée avec incapacité de se relever seul.
• Traumatisme.
• Complication du décubitus.
• Syndrome post-chute (tableau 6).

• Peur de chuter.
• Restriction des activités de la vie quotidienne.
• Syndrome post-chute (tableau 6).

• Trouble du rythme ou de la conduction.
• Accident vasculaire cérébral.
• Insuffisance cardiaque.
• Infarctus.
• Maladie infectieuse.
• Hypoglycémie.

• Augmentation récente de la fréquence des chutes.
• Association de plus de 3 facteurs de risque de chute (tableau 4).
• Troubles de l'équilibre ou de la marche (tableau 5).

Sujet fragile s'il présente ≥ 3 des facteurs de fragilité suivants :

• perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou ≥5 % du poids) depuis 1 an,
• état de fatigue ressenti par le patient,
• vitesse de marche ralentie (plus de 5 secondes pour effectuer 4 mètres),
• baisse de la force musculaire (incapacité de réaliser le test de 5 levers de chaise en moins de 15 secondes ou force maximale de préhension < 27 kg chez l’homme et < 16 kg chez la femme),
• baisse du niveau d’activité physique par rapport à celle de l’année précédente.

• Ostéoporose avérée.
• Prise de médicaments anticoagulants.
• Isolement social et familial.

Recherche de facteurs de risque et prise en charge réalisée idéalement en consultation spécialisée ou HDJ, si :

• ≥ 2 chutes au cours des 2 derniers mois, ou
• ≥ 1 chute avec blessure ou impossibilité de se relever seule, ou
• présence de troubles de la marche ou de l'équilibre (tableau 5), ou
• importante peur de tomber.

• Polymédication.
• Recherche de médicaments à risque :
  • prise de psychotropes +++ :
    • antidépresseurs,
    • antipsychotiques,
    • somnifères,
  • anti-hypertenseurs,
  • anti-inflammatoires,
  • opioïdes,
  • diurétiques,
  • digoxine, antiarythmique de classe 1.

Voir tableau 4

• Port de chaussures :
  • à talons larges et bas (2-3 cm),
  • à semelles fines et fermes,
  • avec tige remontant haut.
• En cas de troubles de la marche et/ou de douleur des pieds : bilan podologique (ordonnance).

• Apports alimentaires calciques compris entre 0,8 et 1,2 gramme par jour (calculateur).
• Correction d'une éventuelle carence en vitamine D.
• Traitement anti-ostéoporose si ostéoporose avérée (voir fiche).
• Selon le Collège des Enseignant de Gériatrie, une ostéodensitométrie doit être pratiquée chez toute personne âgée ayant fait au moins une chute dans les 12 derniers mois (cette indication n’est pas incluse dans les indications prises en charge dans la CNAM ,voir fiche).

• Essentielle.
• Au moins 30 minutes par jour.
• Programme de rééducation/réadaptation en cas de haut risque de chute et/ou de critères de gravité de la chute et/ou de troubles de la marche ou de l'équilibre (ordonnance).
• +/- Activité physique adapatée (voir fiche d'aide à la prescription) :
  
  • programme d'exercices d'intensité croissante,
  • programme devant inclure des exercices d'équilibre,
  • au moins 3 séances par semaine durant au moins 12 semaines.

• Bilan podologique (ordonnance).
• Kinésithérapie et auto-rééducation (ordonnance).
• Aménagement de l'environnement :
  • conseils (fiche conseil),
  • évaluation par un ergothérapeute (non prise en charge par la CNAM, mais parfois prise en charge par les caisses de retraite et les mutuelles).
• Si besoin : aide technique à la marche (canne, béquille, déambulateur...) (voir fiche).

Voir tableau 6

• Âge ≥ 80 ans.
• Sexe féminin.
• Antécédent de fracture traumatique.
• Polymédication.
• Médicaments à risque :
  • psychotropes +++ :
    • antidépresseurs,
    • antipsychotiques,
    • somnifères,
  • anti-hypertenseurs,
  • anti-inflammatoires,
  • opioïdes,
  • diurétiques,
  • digoxine, antiarythmique de classe 1.
• Trouble de la marche et/ou de l'équilibre (voir tableau 5) :
  • Timed up & go test ≥ 20 secondes et/ou
  • station unipodale ≤5 secondes et/ou
  • Stop walking while talking.
• Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs (incapacité à se relever d'une chaise sans l'aide des mains, IMC ≤ 21 kg/m²).
• Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis.
• Anomalie des pieds.
• Trouble de la sensibilité des membres inférieurs.
• Baisse de l'acuité visuelle.
• Syndrome dépressif.
• Déclin cognitif.

• Cardio-vasculaires :
  • malaise, perte de connaissance,
  • hypotension orthostatique.
• Neurologiques : accident vasculaire cérébral, confusion.
• Syndrome vestibulaire.
• Métaboliques :
  • hyponatrémie,
  • hypoglycémie,
  • intoxication éthylique.
• Environnementaux :
  • éclairage insuffisant,
  • encombrement du lieu de vie,
  • chaussage.

• Réalisation :
  • demander au sujet de rester debout sur un pied le plus longtemps possible,
  • rester derrière le sujet pendant le test pour le sécuriser en cas de nécessité,
  • lancer le chronomètre dès que le pied a quitté le sol.
• Analyse : risque de chute traumatique si impossibilité de tenir plus de 5 secondes ou nécessité de lever les bras.

• Réalisation :
  • départ : sujet assis sur une chaise à accoudoirs,
  • se lever, marcher 3 mètres, faire demi-tour et revenir s'asseoir,
  • marcher à la vitesse la plus naturelle possible en utilisant une aide à la marche si cela est son habitude, et en portant ses chaussures habituelles.
• Analyse : prédictif d'une nouvelle chute si ≥ 15 secondes.

• Réalisation : le sujet parle pendant qu'il marche en ligne droite à sa vitesse habituelle avec ses aides techniques habituelles. Il peut également lui être proposé des exercices comme de compter à l'envers de 1 en 1 ou de 3 en 3, ou de lister des animaux.
• Analyse : risque de chute si le sujet doit s'arrêter ou stabiliser sa marche.

Symptômes non expliqués par des lésions traumatiques ou neurologiques :

• rétropulsion,
• composante anxieuse majeure déclenchée en position debout (phobie de la marche ou de la position debout),
• marche à petits pas glissés, sans décollement des talons,
• +/- élargissement du polygone de sustentation,
• +/- retard à l'initiation de la marche ou freezing,
• hypertonie oppositionnelle, altération des réaction d'adaption posturale.

Urgence gériatrique :

• hospitalisation,
• rééducation fonctionnelle,
• psychothérapie.