Hypotension orthostatique

• Symptômes peu spécifiques :
  • syncope,
  • chutes inexpliquées chez la personne âgée,
  • fatigue, faiblesse, troubles de la concentration, étourdissements, vision floue, 
  • palpitations, tremblements (activation du système nerveux autonome),
  • en cas de maladie vasculaire avec sténose artérielle, symptômes d'ischémie dans le territoire atteint : angor, douleurs abdominales,
  • rarement : douleurs du cou et des épaules (hypoperfusion des muscles du cou) et douleurs lombaires.
• Facteurs déclenchant les symptômes :
  • transition de la position couchée ou assise à la position debout (surtout si cette transition est rapide rapide),
  • position debout prolongée (surtout en cas d'immobilité).
• Facteurs aggravants :
  • période : matin, post-prandial,
  • milieu chaud.
• Symptômes soulagés en s’asseyant ou en s’allongeant.

• Diminution de la pression artérielle :
  • baisse de la PAS ≥ 20 mmHg (ou ≥ 30 mmHg si PAS habituelle ≥ 160 mmHg) ET/OU
  • baisse de la PAD ≥ 10 mmHg.
• Survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout, après un repos couché ≥ 5 min.
• Avec ou sans symptômes.

• Ne pas interrompre les mesures après 3 minutes : possibilité d’hypotension orthostatique retardée survenant jusqu’à 10 minutes après.
• Mesures non reproductibles :
  • la négativité d'une mesure ne suffit pas à éliminer le diagnostic, ne pas hésiter à la renouveler à plusieurs reprises, 
  • privilégier les mesures le matin (plus sensible).
• Aides au diagnostic :
  • automesure à domicile de la PA couché puis 1 et 3 minutes après le lever,
  • MAPA pendant 24 h.
• Savoir évoquer :
  • une cause non neurogène en cas d'augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 15 bpm (seuil débattu) ou de rapport variation de FC / variation de PAS > 0,5 bpm/mmHg,
  • une cause neurogène en l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque.
• Cas particulier : hypotension orthostatique initiale (sujet jeune) : chute de PAS > 40 mmHg ou PAD > 20 mmHg dans les 15 secondes suivant le passage en position debout : nécessite une mesure continue de la PA pour le diagnostic.

• Hypotension post-prandiale : baisse de la PAS ≥ 20 mmHg dans les 2 h suivant le début du repas (évaluation par MAPA).
• Syndrome de tachycardie posturale (POTS) : 
• symptômes identiques à l’hypotension orthostatique, ET
• augmentation de la fréquence cardiaque > 30 bpm sans baisse de pression artérielle,
• Autres causes de malaises/syncopes (voir fiche).

• Antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, α-bloquants, β-bloquants, antialdostérone, diurétiques...).
• iSGLT2.
• Traitement α-bloquants prescrits dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de prostate.
• Psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques).
• Vasodilatateurs (dérivés nitrés, sildénafil...).
• Antiparkinsoniens.
• Anticholinergiques.
• Opiacés.
• Médicaments du système nerveux autonome (anticholinergiques, sympatholytiques, y compris collyres).
• Cytotoxiques.

À noter que certains traitements, comme le sildénafil, peuvent voir leur effet sur la baisse de la tension artérielle exacerbée en cas de d'hypotension orthostatique.

• Déshydratation.
• Régime désodé.
• Dénutrition.
• Anémie.
• Insuffisance minéralo-corticoïde.
• Insuffisance veineuse.

• Insuffisance cardiaque.
• Hypertension artérielle.
• Amylose cardiaque.

• Maladie de Parkinson.
• Démence à corps de Lewy.
• Atrophie multisystématisée.
• Amyloses.
• Dysautonomie progressive isolée.
• Dysautonomie familiale.
• Déficit dopamine β-hydroxylase.
• Insuffisance du baroréflexe.
• Diabète.
• Neuropathies paranéoplasiques.
• Insuffisance rénale.
• Carence en vitamine B.
• Causes inflammatoires (SEP, myélite, maladies auto-immunes du tissu conjonctif (Sjogren...).
• Traumatisme ou chirurgie (sympathectomie, chirurgie du cou, lésion spinale) ou radiothérapie cervicale.
• Infection (Chagas, VIH, Lyme).
• Toxiques (alcool, chimiothérapie).

• Elles sont systématiques.
• Rechercher et traiter :
  • une origine médicamenteuse (voir ci-avant). Si possible, arrêter ou remplacer les traitements responsables, en commençant par les antihypertenseurs centraux, les α-bloquants et les β-bloquants, en veillant à ne pas sous traiter l'hypertension artérielle (voir fiche). Si un traitement antihypertenseur doit être pris le soir, choisir une molécule à demi-vie courte et faible dose (enalapril, losartan, nifedipine),
  • une hypovolémie,
  • une cause neurogène (voir ci-avant).
• Rechercher les moments de la journée et les activités favorisant la survenue des épisodes d'hypotension orthostatique chez le sujet pour adapter la prise en charge.
• Port de bas de contention (au moins classe 2, ordonnance) ou contention abdominale (ceinture abdominale).
• Éducation :
  • éviter le lever rapide ou la station debout prolongée,
  • éviter l’exposition aux températures élevées ou la prise de boissons alcoolisées,
  • surélever la tête du plan lit (10°),
  • pratiquer une activité physique régulière en privilégiant les activités assises (vélo, rameur…) et en veillant au risque de syncopes survenant après l’effort,
  • s’hydrater : 2 à 3 litres par jour,
  • boire de l’eau (500ml) avant une situation à risque
  • si hypotension orthostatique post-prandiale :
    • boire de l'eau avant le repas (500 ml), 
    • limiter les sucres rapides, 
    • fractionner les apports alimentaires (repas légers plus fréquents), 
    • consommer de la caféine pendant le repas, 
    • faire une sieste après le repas,
  • augmenter les apports en sel pour atteindre 6-10 g de sel par jour, en l'absence de contre-indication.
• Manœuvres de secours si apparition de symptômes :
  • s’assoir ou s’allonger (jambes surélevées),
  • contraction isométrique :
    • serrer fortement une petite balle dans sa main,
    • agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement,
  • augmentation du retour veineux :
    • incliner le buste en avant (faire semblant de lacer sa chaussure),
    • croiser les pieds et serrer les jambes,
    • piétiner,
    • s’accroupir,
    • mettre un pied sur une chaise,
  • activation du réflexe gastro-sympathique : boire un grand verre d’eau.

• Faible niveau de preuve.
• Sur avis spécialisé et sous surveillance stricte de la tension artérielle.
• 1^re intention : monothérapie :
  • midodrine (2.5 - 15 mg 2 ou 3 fois par jour), risque d'aggravation d'une hypertension artérielle sous-jacente, OU
  • fludrocortisone (50 - 200 μg/j), à éviter en cas d'insuffisance cardiaque et à utiliser avec précaution en cas d'hypertension associée (augmentation de la rétention sodée),
  • hypotension post-prandiale :  acarbose (50-150 mg avant les repas) ou caféine ou octréotide.
• 2^e intention : bithérapie : midodrine + fludrocortisone.
• 3^e intention : avis en centre spécialisé.