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Troubles anxieux
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Trouble anxieux généralisé</caption><tbody><tr><th colspan="3">Trouble anxieux généralisé</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Présence des critères A + B + C + D</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td colspan="2">Présence de soucis difficilement contrôlables envers des choses banales (au moins 2 thèmes différents).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td colspan="2">Au moins 3 des éléments suivants :<ul role="list"><li>Agitation ou surexcitation ou nervosité,</li><li>Fatigabilité,</li><li>Difficultés de concentration,</li><li>Irritabilité,</li><li>Tension musculaire,</li><li>Perturbations du sommeil.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td colspan="2">Le trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td colspan="2">L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse ou une altération cliniquement significatives du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>E</strong></td><td colspan="2">Durée d'évolution ≥ 6 mois.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Éducation thérapeutique</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Arrêt des excitants,</li><li>Bonne hygiène de sommeil (<a href="/recommandations/hygiene-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique régulière.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Psychothérapie</strong></td><td><ul><li><strong> Thérapie cognitive et comportementale</strong> (<a href="/ordonnances-types/trouble-anxieux-generalise-psychotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), avec apprentissage de techniques de relaxation,</li><li>Voir <a href="#refer5">tableau 5</a> pour le dispositif Mon soutien psy.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong></td><td><ul><li>Traitement ponctuel uniquement en cas de manifestations intenses et invalidantes et pour la durée la plus courte possible :<ul><li>Benzodiazépine (<a href="#refer6">voir tableau 6</a>), ou</li><li>Hydroxyzine,</li></ul></li><li>Traitement au long cours uniquement cas de forme sévère ou invalidante (<a href="/ordonnances-types/troubles-anxieux-generalises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), si possible dans le cadre d'un suivi spécialisé : <br /><ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr> (délai d'efficacité maximal de quelques semaines),</li><li>+/- en association à une benzodiazépine en début de traitement en attendant l'efficacité optimale des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Trouble panique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Trouble panique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Présence des critères A + B + C</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>A</strong></td><td>Répétition d'attaques de panique (fréquence non spécifiée).</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>B</strong></td><td>Au moins 1 des 2 critères suivants sur une <strong>durée ≥ 1 mois</strong> :<ul role="list"><li>Présence d'une anxiété anticipatoire (peur de présenter d'autres attaques de panique),</li><li>Réponse comportementale inadaptée aux attaques de panique (par ex., éviter les activités fréquentes telles que les exercices ou les situations sociales pour prévenir de nouvelles attaques).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>C</strong></td><td>Le trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Éducation thérapeutique</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Arrêt des excitants,</li><li>Bonne hygiène de sommeil (<a href="/recommandations/hygiene-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique régulière.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Psychothérapie</strong></td><td><ul><li><strong> Thérapie cognitive et comportementale</strong> (<a href="/ordonnances-types/trouble-panique-psychotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Voir <a href="#refer5">tableau 5</a> pour le dispositif Mon soutien psy.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong></td><td><ul><li>Traitement ponctuel à réserver uniquement aux manifestations intenses et invalidantes et pour la durée la plus courte possible :<ul><li>Benzodiazépine (<a href="#refer6">voir tableau 6</a>), ou</li><li>Hydroxyzine,</li></ul></li><li>Traitement au long cours uniquement cas de forme sévère avec attaques de panique fréquentes et/ou invalidantes (<a href="/ordonnances-types/trouble-panique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), si possible dans le cadre d'un suivi spécialisé : <br /><ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr> (délai d'efficacité maximal de quelques semaines),</li><li>+/- Association à une benzodiazépine en début de traitement en attendant l'efficacité optimale des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Trouble phobique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Phobie spécifique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Présence des critères A + B + C +D</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>A</strong></td><td style="text-align: left;">Peur ou anxiété intense liée à une situation ou à un objet spécifique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>B</strong></td><td style="text-align: left;">Toutes les caractéristiques suivantes doivent être présentes :<ul><li>La situation ou la proximité de l'objet déclenche toujours la peur ou l'anxiété,</li><li>Les patients évitent activement l'objet ou la situation concerné,</li><li>La peur ou l'anxiété est hors de proportion avec le danger réel (en tenant compte des normes socioculturelles),</li><li>La peur, l'anxiété et/ou l'évitement causent une détresse importante ou significative qui nuit au fonctionnement social ou professionnel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>C</strong></td><td style="text-align: left;">Caractère persistant du trouble (≥ 6 mois).</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>D</strong></td><td style="text-align: left;">Le trouble n'est pas mieux expliqué par une autre pathologie psychiatrique.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Psychothérapie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong> Thérapie cognitive et comportementale</strong> (<a href="/ordonnances-types/trouble-phobique-psychotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Voir <a href="#refer5">tableau 5</a> pour le dispositif "Mon soutien psy".</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Aucun traitement médicamenteux n'est efficace,</li><li>Les benzodiazépines ne modifient pas l'évolution du trouble au long cours et exposent à un risque de dépendance.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Trouble obsessionnel compulsif</caption><tbody><tr><th colspan="2">Trouble obsessionnel compulsif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Obsession</strong></td><td style="text-align: left;">Irruption de pensées, de pulsions ou d'images en désaccord avec la pensée consciente du sujet mais perçues comme provenant de son esprit,<br />Les obsessions sont récurrentes, perçues comme intrusives par le patient et sources d'inconfort ou d'anxiété.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Compulsion</strong></td><td style="text-align: left;">Comportements répétitifs (ranger, se laver...) ou actes mentaux (compter, répéter des mots...) que le sujet se sent forcé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Présence des critères A + B + C</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td style="text-align: left;">Présence d'obsessions et/ou de compulsions.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>B </strong></td><td style="text-align: left;">Symptômes faisant perdre au moins 1 heure par jour au patient ou entraînant une souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C </strong></td><td style="text-align: left;">Le trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Éducation thérapeutique</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/trouble-obsessionnel-compulsif" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Rassurer le patient sur le fait qu'il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou,</li><li>Nommer le trouble,</li><li>Souligner le risque de passage à la chronicité en l'absence de traitement,</li><li>Expliquer que le traitement médicamenteux est efficace mais que cette efficacité peut mettre 6 à 12 semaines à être optimale,</li><li>Expliquer la nécessité de limiter le recours aux anxiolytiques,</li><li>Expliquer la nécessité d'effectuer à domicile les exercices de <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> enseignés,</li><li>Expliquer à l'entourage la nécessité de ne pas participer aux rituels et de ne pas répondre aux demandes de réassurance répétées qui peuvent contribuer à pérenniser le trouble,</li><li>Arrêt des excitants,</li><li>Bonne hygiène de sommeil (<a href="/recommandations/hygiene-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique régulière.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Psychothérapie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong> Thérapie cognitive et comportementale</strong> (<a href="/ordonnances-types/trouble-obsessionnel-compulsif-psychotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Voir <a href="#refer5">tableau 5</a> pour le dispositif "Mon soutien psy".</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td style="text-align: left;"><p><abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr> :</p><ul><li>Dans le cadre d'un suivi spécialisé,</li><li>À fortes doses,</li><li>Délai d'efficacité prolongé (6 à 12 semaines),</li><li>Limiter autant que possible le recours aux anxiolytiques (<a href="#refer6">tableau 6</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Dispositif "Mon soutien psy"</caption><tbody><tr><th>Le dispositif Mon soutien psy<br /><strong>(<a href="/liens-utiles/dispositif-monpsy-guide-pratique-a-destination-des-medecins" target="_blank" rel="noopener">guide PDF</a>)</strong></th></tr><tr><td><p><strong>Le dispositif Mon soutien psy permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.</strong></p><ul><li>Étape 1 : diriger le patient vers un psychologue (<a href="/liens-utiles/dispositif-monpsy-annuaire" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),<ul><li>Critères d'inclusion : score <abbr data-tooltip="Generalized Anxiety Disorder">GAD</abbr> 7 entre 5 et 14 (<a href="/liens-utiles/score-gad-7" target="_blank" rel="noopener">score</a>)</li><li>Critères d'exclusion :<ul><li><abbr data-tooltip="Affection de Longue Durée">ALD</abbr> ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,</li><li>Risques suicidaires,</li><li>Formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,</li><li>Troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,</li><li>Troubles neuro-développementaux sévères,</li><li>Antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,</li><li>Toute situation de dépendance à des substances psychoactives,</li><li>Traitement par hypnotique ou benzodiazépine depuis plus d'un mois ou traitement par un autre psychotrope,</li></ul></li><li>Rédiger le courrier d'adressage (<a href="/ordonnances-types/dispositif-monpsy-courrier-dadressage" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Rédiger le courrier d'accompagnement : voir onglet "Traitements",</li></ul></li><li>Étape 2 : Entretien d'évaluation avec le psychologue,</li><li>Étape 3 : Séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Benzodiazépines</caption><tbody><tr><th colspan="2">Indications dans l'anxiété</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Indication : m</span><span style="font-weight: 400;">anifestations anxieuses </span><span style="font-weight: 400;">liées à un trouble anxieux </span><span style="font-weight: 400;">ou à un trouble de l’adaptation (ensemble de syndromes de réponse au stress qui se développent après un événement de vie difficile), </span><span style="font-weight: 400;">ayant un retentissement important sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie, et après </span><span style="font-weight: 400;">prescription des traitements non médicamenteux de l’anxiété.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Contre-indications : troubles neurologique et/ou cognitif, myasthénie, syndrome d’apnée du sommeil, dépression respiratoire sévère,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">À éviter en cas de : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Risque élevé de mésusage : antécédents d’alcoolisme ou d’autres dépendances, <a href="/liens-utiles/echelle-ecab" target="_blank" rel="noopener">échelle ECAB</a>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Trouble cognitif (psychique ou neurologique) : éviter les benzodiazépines.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Règles de prescription</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Efficacité démontrée uniquement sur une courte durée. <strong>Risque d'accoutumance et de dépendance,</strong></li><li>Prescrire pour la <strong>durée la plus courte possible</strong><strong> (maximum 12 semaines, incluant la période de décroissance)</strong>,</li><li><strong>Posologie la plus faible possible,</strong></li><li><strong>Prescrire le conditionnement contenant le moins de comprimés possible,</strong></li><li><strong>Annoncer au patient dès la première prescription la nécessité d'un traitement bref et les modalités de l'arrêt,</strong></li><li><strong>Décroissance progressive</strong> des doses en cas de traitement > 5 jours (arrêt sur 4-10 semaines, parfois plus long en cas de traitement prolongé),</li><li>Ne pas associer plusieurs benzodiazépines ou hypnotiques,</li><li>Informer le patient des risques de dépendance, de somnolence (conduite automobile, risque de chute) et de troubles de la mémoire,</li><li>Réduire <span style="font-weight: 400;">la posologie de moitié chez le sujet âgé, l’enfant et le patient présentant une insuffisance rénale ou hépatique,</span></li><li>Éviter les benzodiazépines à demi-vie longue chez le sujet âgé.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Demi-vie des benzodiazépines</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Clotiazépam (VERATRAN)</td><td style="text-align: center;">4h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Oxazépam (SERESTA)</td><td style="text-align: center;">8h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Alprazolam (XANAX)</td><td style="text-align: center;">10h-20h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Lorazépam (TEMESTA)</td><td style="text-align: center;">10h-20h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Bromazépam (LEXOMIL)</td><td style="text-align: center;">20h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clobazam (URBANYL)</td><td style="text-align: center;">20h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clorazépate dipotassique (<abbr data-tooltip="Clorazépate dipotassique">TRANXENE</abbr>)</td><td style="text-align: center;">30h-150h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Nordazépam (NORDAZ)</td><td style="text-align: center;">30h-150h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Prazépam (LYSANXIA)</td><td style="text-align: center;">30h-150h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Diazépam (VALIUM)</td><td style="text-align: center;">32h-47h</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Loflazépate d'éthyle (VICTAN)</td><td style="text-align: center;">77h</td></tr></tbody></table>
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