Troubles anxieux

Tableau 1 - Trouble anxieux généralisé
Trouble anxieux généralisé
Diagnostic
Présence des critères A + B + C + D
APrésence de soucis difficilement contrôlables envers des choses banales (au moins 2 thèmes différents).
BAu moins 3 des éléments suivants :
  • agitation ou surexcitation ou nervosité,
  • fatigabilité,
  • difficultés de concentration,
  • irritabilité,
  • tension musculaire,
  • perturbations du sommeil.
CLe trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.
DL'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse ou une altération cliniquement significatives du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
EDurée d'évolution ≥ 6 mois.
Traitement
Éducation thérapeutique
(version imprimable)
  • Arrêt des excitants.
  • Bonne hygiène de sommeil (version imprimable).
  • Activité physique régulière.
Psychothérapie
  • Thérapie cognitive et comportementale (ordonnance, annuaire), avec apprentissage de techniques de relaxation.
  • Voir tableau 5 pour le dispositif Mon soutien psy.
Médicaments
  • Traitement ponctuel uniquement en cas de manifestations intenses et invalidantes et pour la durée la plus courte possible :
  • Traitement au long cours uniquement cas de forme sévère ou invalidante (ordonnance), si possible dans le cadre d'un suivi spécialisé :
    • ISRS (délai d'efficacité maximal de quelques semaines),
    • +/- en association à une benzodiazépine en début de traitement en attendant l'efficacité optimale des ISRS.

 

Tableau 2 - Trouble panique
Trouble panique
Diagnostic
Présence des critères A + B + C
ARépétition d'attaques de panique (fréquence non spécifiée)
BAu moins 1 des 2 critères suivants sur une durée ≥ 1 mois :
  • présence d'une anxiété anticipatoire (peur de présenter d'autres attaques de panique),
  • réponse comportementale inadaptée aux attaques de panique (par ex., éviter les activités fréquentes telles que les exercices ou les situations sociales pour prévenir de nouvelles attaques).
CLe trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.
Traitement
Éducation thérapeutique
(version imprimable)
  • Arrêt des excitants.
  • Bonne hygiène de sommeil (version imprimable).
  • Activité physique régulière.
Psychothérapie
Médicaments
  • Traitement ponctuel à réserver uniquement aux manifestations intenses et invalidantes et pour la durée la plus courte possible :
  • Traitement au long cours uniquement cas de forme sévère avec attaques de panique fréquentes et/ou invalidantes (ordonnance), si possible dans le cadre d'un suivi spécialisé :
    • ISRS (délai d'efficacité maximal de quelques semaines),
    • +/- association à une benzodiazépine en début de traitement en attendant l'efficacité optimale des ISRS.

 

Tableau 3 - Trouble phobique
Phobie spécifique
Diagnostic
Présence des critères A + B + C +D
APeur ou anxiété intense liée à une situation ou à un objet spécifique.
BToutes les caractéristiques suivantes doivent être présentes :
  • la situation ou la proximité de l'objet déclenche toujours la peur ou l'anxiété,
  • les patients évitent activement l'objet ou la situation concerné,
  • la peur ou l'anxiété est hors de proportion avec le danger réel (en tenant compte des normes socioculturelles),
  • la peur, l'anxiété et/ou l'évitement causent une détresse importante ou significative qui nuit au fonctionnement social ou professionnel.
CCaractère persistant du trouble (≥ 6 mois).
DLe trouble n'est pas mieux expliqué par une autre pathologie psychiatrique.
Traitement
Psychothérapie
Médicaments
  • Aucun traitement médicamenteux n'est efficace.
  • Les benzodiazépines ne modifient pas l'évolution du trouble au long cours et exposent à un risque de dépendance.

 

Tableau 4 - Trouble obsessionnel compulsif
Trouble obsessionnel compulsif
Définitions
ObsessionIrruption de pensées, de pulsions ou d'images en désaccord avec la pensée consciente du sujet mais perçues comme provenant de son esprit.
Les obsessions sont récurrentes, perçues comme intrusives par le patient et sources d'inconfort ou d'anxiété.
CompulsionComportements répétitifs (ranger, se laver...) ou actes mentaux (compter, répéter des mots...) que le sujet se sent forcé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
Diagnostic
Présence des critères A + B + C
APrésence d'obsessions et/ou de compulsions.
B Symptômes faisant perdre au moins 1 heure par jour au patient ou entraînant une souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement.
C Le trouble n'est pas mieux expliqué par la prise de substance toxique, ou par une autre pathologie somatique ou psychiatrique.
Traitement
Éducation thérapeutique
(version imprimable)
  • Rassurer le patient sur le fait qu'il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou.
  • Nommer le trouble.
  • Souligner le risque de passage à la chronicité en l'absence de traitement.
  • Expliquer que le traitement médicamenteux est efficace mais que cette efficacité peut mettre 6 à 12 semaines à être optimale.
  • Expliquer la nécessité de limiter le recours aux anxiolytiques.
  • Expliquer la nécessité d'effectuer à domicile les exercices de TCC enseignés.
  • Expliquer à l'entourage la nécessité de ne pas participer aux rituels et de ne pas répondre aux demandes de réassurance répétées qui peuvent contribuer à pérenniser le trouble.
  • Arrêt des excitants.
  • Bonne hygiène de sommeil (version imprimable).
  • Activité physique régulière.
Psychothérapie
Médicaments

ISRS :

  • dans le cadre d'un suivi spécialisé,
  • à fortes doses,
  • délai d'efficacité prolongé (6 à 12 semaines),
  • limiter autant que possible le recours aux anxiolytiques (tableau 6).

 

Tableau 5 - Dispositif "Mon soutien psy"
Le dispositif Mon soutien psy
(guide PDF)

Le dispositif Mon soutien psy permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.

  • Étape 1 : diriger le patient vers un psychologue (annuaire),
    • critères d'inclusion : score GAD 7 entre 5 et 14 (score)
    • critères d'exclusion :
      • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
      • risques suicidaires,
      • Fformes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
      • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
      • troubles neuro-développementaux sévères,
      • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
      • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
      • traitement par hypnotique ou benzodiazépine depuis plus d'un mois ou traitement par un autre psychotrope,
    • rédiger le courrier d'adressage (PDF),
    • rédiger le courrier d'accompagnement : voir onglet "Traitements",
  • Étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue.
  • Étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).

 

Tableau 6 - Benzodiazépines
Indications dans l'anxiété
  • Indication : manifestations anxieuses liées à un trouble anxieux ou à un trouble de l’adaptation (ensemble de syndromes de réponse au stress qui se développent après un événement de vie difficile), ayant un retentissement important sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie, et après prescription des traitements non médicamenteux de l’anxiété.
  • Contre-indications : troubles neurologique et/ou cognitif, myasthénie, syndrome d’apnée du sommeil, dépression respiratoire sévère,
  • À éviter en cas de  : 
    • risque élevé de mésusage : antécédents d’alcoolisme ou d’autres dépendances, échelle ECAB,
    • trouble cognitif (psychique ou neurologique) : éviter les benzodiazépines.
Règles de prescription
  • Efficacité démontrée uniquement sur une courte durée. Risque d'accoutumance et de dépendance.
  • Prescrire pour la durée la plus courte possible (maximum 12 semaines, incluant la période de décroissance).
  • Posologie la plus faible possible.
  • Prescrire le conditionnement contenant le moins de comprimés possible.
  • Annoncer au patient dès la première prescription la nécessité d'un traitement bref et les modalités de l'arrêt.
  • Décroissance progressive des doses en cas de traitement > 5 jours (arrêt sur 4-10 semaines, parfois plus long en cas de traitement prolongé).
  • Ne pas associer plusieurs benzodiazépines ou hypnotiques.
  • Informer le patient des risques de dépendance, de somnolence (conduite automobile, risque de chute) et de troubles de la mémoire.
  • Réduire la posologie de moitié chez le sujet âgé, l’enfant et le patient présentant une insuffisance rénale ou hépatique.
  • Éviter les benzodiazépines à demi-vie longue chez le sujet âgé.
Demi-vie des benzodiazépines
Clotiazépam (VERATRAN)4h
Oxazépam (SERESTA)8h
Alprazolam (XANAX)10h-20h
Lorazépam (TEMESTA)10h-20h
Bromazépam (LEXOMIL)20h
Clobazam (URBANYL)20h
Clorazépate dipotassique (TRANXENE)30h-150h
Nordazépam (NORDAZ)30h-150h
Prazépam (LYSANXIA)30h-150h
Diazépam (VALIUM)32h-47h
Loflazépate d'éthyle (VICTAN)77h

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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.