Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

• Terrain (correspondant aux étiotypes de BPCO) :
  • tabagisme : y compris passif, cigarette électronique, cannabis,
  • pollution : exposition domestique à des fumées (cuisine, chauffage), exposition professionnelle à des vapeurs, fumées, gaz, poussières, exposition à la pollution atmosphérique... 
  • génétique : antécédents familiaux de BPCO ou de déficit en α1-antitrypsine,
  • développement pulmonaire anormal : antécédents de prématurité ou RCIU,
  • infections : antécédents personnels de pathologies respiratoires (notamment infantiles), de tuberculose ou de VIH.
• ≥  1 symptôme respiratoire chronique parmi :
  • dyspnée d'effort d'aggravation progressive (échelle mMRC),
  • toux,
  • expectorations,
  • épisodes de sifflements respiratoires,
  • infections respiratoires basses récidivantes ou traînantes.
• Ronchis possibles à l'auscultation.

• EFR (ordonnance) :
  • doit être réalisées à l'état stable (en dehors d'une exacerbation),
  • spirométrie avec tests de réversibilité :
    • TVO avec VEMS/CVF < 0,7 (70%), ET
    • absence de réversibilité après administration de bronchodilatateurs,
  • +/-  autres explorations (avis spécialisé) :
    
    • pléthysmographie,
    • diffusion du CO,
    • test de marche ou VO2max,
    • gaz du sang artériel à la recherche d'une insuffisance respiratoire chronique.
• Imagerie :
  • Pas d'intérêt de la radiographie,
  • TDM thoracique (ordonnance) si :
    • forme sévère d'emblée,
    • symptômes disproportionnés par rapport aux EFR,
    • facteurs de risque de cancer du poumon (dépistage annuel si BPCO due au tabagisme),
    • phénotype exacerbateur (≥ 2 exacerbations par an non hospitalisées OU ≥ 1 exacerbation avec hospitalisation).
• Évaluation cardiaque (ECG + échocardiographie) si antécédents ou symptomatologie cardiovasculaire.
• Biologie : NFS (évaluation du taux d'éosinophiles), dosage de l'α1-antitrypsine (ordonnance).

• Asthme (voir fiche).
• Dilatation des bronches.
• Tuberculose.
• Bronchiolite oblitérante (surtout chez le sujet transplanté, zones hypodenses sur TDM en expiration).
• Panbronchiolite diffuse (surtout chez l’homme d’origine asiatique, multiples nodules centro-lobulaires diffus +/- hyperinflation, sinusite associée).

GOLD 1
Obstruction bronchique légère

VEMS ≥ 80%

GOLD 2
Obstruction bronchique modérée

VEMS 50-79%

GOLD 3
Obstruction bronchique sévère

VEMS 30-49%

GOLD 4
Obstruction bronchique très sévère

VEMS < 30%

• Échelle mMRC (échelle) : importance de la dyspnée.
• Score CAT (PDF) : autoquestionnaire d'évaluation de l'état de santé.
• Nombre et sévérité des exacerbations (dont nombres ayant nécessité une hospitalisation).

mMRC 0-1 ET CAT < 10

≤ 1 exacerbation modérée (n'ayant pas entraîné d'hospitalisation) par an.

• Réduire les symptômes.
• Améliorer la tolérance à l'effort.
• Améliorer l'état de santé.
• Limiter la progression de la maladie.
• Prévenir les exacerbations.
• Réduire la mortalité.

• Aide au choix d'un dispositif adapté à l'âge et aux capacités du patient +/- associé à une chambre d'inhalation.
• Liste des inhalateurs disponibles dans la BPCO.

• Groupe A : monothérapie par anticholinergique de longue durée d’action (ACLA, ordonnance) OU β2-agoniste de longue durée d’action (BDLA, ordonnance).
• Groupe B:
  • avis spécialisé,
  • bithérapie par ACLA + BDLA (ordonnance).
• Groupe E :
  • avis spécialisé,
  • éosinophiles sanguins (Eos) < 300 /mm³ : bithérapie par ACLA + BDLA (ordonnance),
  • Eos ≥ 300/mm³ : discuter trithérapie par ACLA + BDLA + corticostéroïdes inhalés (CSI) (ordonnance).
• En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée.
• Prescription d’un β2-agonistes de courte durée d'action à la demande (ordonnance) en association au traitement de fond.
• Choisir le type d’inhalateur le mieux adapté au patient (aide au choix).

• Avis spécialisé.
• Évaluer :
  • la technique de prise des traitements inhalés,
  • l'effectivité du sevrage tabagique,
  • la présence d'un diagnostic différentiel pouvant expliquer les symptômes.
• Si persistance de la dyspnée :
  • sous monothérapie par ACLA ou BDLA : passer à une bithérapie ACLA + BDLA (ordonnance),
  • sous bithérapie ACLA + BDLA :
    • rechercher autres causes de dyspnée,
    • switcher par une autre association ACLA + BDLA (changement d'inhalateur ou de molécules),
    • évaluer l'indication à une réduction de volume pulmonaire si emphysème,
    • considérer l’introduction d’ensifentrine (non disponible en France).
• Si persistance des exacerbations¹ :
  • sous monothérapie ACLA ou BDLA :
    • Eos < 300/mm³ : passer à une bithérapie ACLA + BDLA (ordonnance),
    • Eos ≥ 300/mm³ : passer à une trithérapie ACLA + BDLA + CSI (ordonnance),
  • sous bithérapie ACLA + BDLA :
    • Eos ≥ 100/mm³ : passer à une trithérapie ACLA + BDLA + CSI (ordonnance),
    • Eos < 100/mm³ : discuter l'introduction de roflumilast (VEMS ≤ 50 % associée à une bronchite chronique) ou d'azithromycine (en l'absence de tabagisme actif) ,
  • sous trithérapie ACLA + BDLA + CSI :
    • bronchite chronique associée :
      • dupilimumab (si Eos ≥ 300/mm3),
      • roflumilast (si VEMS ≤ 50%)
    • tabagisme ancien, sevré : azithromycine.
• En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée.

• Les CSI augmentent le risque de pneumopathie, surtout en cas de BPCO sévère,
• Ils sont indiqués en cas de :
  
  • exacerbations fréquentes et/ou sévères,
  • Eos > 300/mm³ ou > 100/mm³ (voir ci-dessus),
  • asthme associé,
• Ils sont à éviter en cas de :
  • antécédents de pneumonies répétées,
  • antécédent d’infection par mycobactérie,
  • Eos < 100/mm³.

• Mucolytiques (carbocistéine, acétylcystéine) : diminution des exacerbations chez certains patients.
• Opioïdes faible dose et longue durée : traitement de la dyspnée sévère.
• Alpha-1-antitrypsine IV : ralentissement de la progression de l’emphysème.

Si dyspnée et/ou exacerbations¹ : monothérapie :

• ACLA (à privilégier en cas d'exacerbations, ordonnance), ou
• BDLA (ordonnance).

• Si dyspnée (mMRC ≥ 2) +/- exacerbations¹ persistantes sous monothérapie : bithérapie de bronchodilatateurs de longue durée d'action (ordonnance).
• Si exacerbations¹ persistantes sans dyspnée marquée sous monothérapie : association BDLA + CSI (ordonnance, à éviter si Eos < 300/mm³).

• Dyspnée persistante sous trithérapie : mesures complémentaires médicamenteuses et non médicamenteuses (avis spécialisé).
• Exacerbations¹ persistantes sous trithérapie : discuter l'introduction de macrolides (avis spécialisé).

Un arrêt des CSI peut se discuter en cas :

• d'effet indésirable des CSI (pneumopathie), et/ou
• d'absence d'exacerbation dans l'année ET d'Eos < 300/mm³.

• Sevrage tabagique +++ (voir fiche).
• Éducation du patient à l'utilisation des dispositifs inhalés (vidéothèque).
• Éducation du patient à sa pathologie (version imprimable).
• Plan d’action écrit personnalisé en cas d’exacerbation (version imprimable).
• Amélioration de la qualité de l’air intérieur (ventilation efficace du logement, mode de cuisson et chauffage non polluants).
• Éviction des irritants respiratoires.
• Gestes barrières (version imprimable).

• Sevrage tabagique +++ (voir fiche).
• Sevrage alcoolique (voir fiche).
• Sevrage cannabis le cas échéant. 
• Évaluation cardio-vasculaire (voir fiche).
• Recherche d'un syndrome d'apnée du sommeil associé (voir fiche).

• Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID :
  • prise en charge à 100% du vaccin contre la grippe,
  • ordonnance,
  • Bbon de prise en charge de la vaccination contre la grippe.
• Vaccination contre le pneumocoque (ordonnance) :
  • personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®,
  • personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
  • personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
  • pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
• Mise à jour dTcaP (voir fiche).
• Vaccination anti-zona à discuter après 50 ans (voir fiche).
• Vaccination anti-VRS après 65 ans (voir fiche).

• Conseils diététiques (voir fiche).
• Activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription, ordonnance BPCO peu symptomatique), et maintien d'une activité physique régulière à l'issue du programme.
• Réhabilitation respiratoire :
  • à proposer systématiquement si groupe B ou E,
  • en centre spécialisé si possible (annuaire des centres de rééducation respiratoire), ou
  • chez le kinésithérapeute (ordonnance).

• Vérifier la qualité du sommeil (fiche).
• Recherche d'un syndrome dépressif (fiche).
• Lutte contre la dénutrition (fiche).
• Accompagnement psychologique.

• ALD 14 si VEMS< 50 %.
• Déclaration en maladie professionnelle le cas échéant (procédure de déclaration) :
  • inhalation de poussières textiles végétales (tableau 90B du régime général, tableau 54B du régime agricole),
  • mineurs de charbon (tableau 91) ou de fer (tableau 94).

• PaO2 < 55 mmHg (7,31 kPa) soit SaO2 < 88 %, ou
• PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg (8 kPa) avec présence de signes cliniques d’hypoxie tissulaire :
  • polyglobulie (hématocrite > 55 %),
  • hypertension pulmonaire,
  • insuffisance ventriculaire droite,
  • désaturation artérielle nocturne non apnéique (SpO2 nocturne moyenne ≤ 88%),
  • objectif : SaO2 ≥ 90 %.

• Prise en charge d'une éventuelle hypercapnie (avis spécialisé).
• Chirurgie ou intervention par bronchoscopie en cas d’hyperinflation / emphysème (avis spécialisé).
• Transplantation pulmonaire. 
• Soins palliatifs : la dyspnée peut être soulagée par des opiacés, la stimulation électrique neuromusculaire, l’oxygénothérapie, un ventilateur.

• Médecin généraliste :≥ 1 consultation/an, dédiée à la BPCO.
• Spécialiste : si besoin.

• Médecin généraliste : ≥ 2 consultations/ an.
• Spécialiste : ≥ 1 consultation/an.

• Médecin généraliste : tous les mois.
• Spécialiste : tous les 6 mois.
• Prestataire : selon besoin.

• Auscultation, TA, SpO₂, score mMRC, toux, expectorations...
• IMC, musculature et régime.
• Mesures associées (voir tableau 3).

Réhabilitation à l'effort

Évaluation besoin en 0₂

• Test de marche de 6 min.
• EFR/an