Insomnie

• Réaliser un agenda du sommeil durant 7 à 14 jours (PDF, HAS).
• Évaluer la sévérité de l'insomnie (score).
• Rechercher une pathologie associée :
  • syndrome d'apnée du sommeil (voir fiche),
  • syndrome des jambes sans repos (voir fiche),
  • hypersomnie centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique) chez le sujet jeune,
  • retard de phase de sommeil (coucher tardif et réveil tardif),
  • pathologie psychiatrique (trouble de l'humeur, trouble anxieux),
  • pathologie somatique pouvant interférer avec le sommeil.
• Évaluer l’environnement de sommeil : bruit, lumière, température.
• Rechercher une prise de toxiques ou de médicaments.
• Évaluer le retentissement de l’insomnie : symptômes diurnes et activités annulées ou reportées en raison du trouble.

• +/- Actimétrie (ordonnance) : évaluation de l'alternance veille-sommeil sur plusieurs semaines par un accéléromètre porté au poignet.
• Polysomnographie :
  • non nécessaire au diagnostic d'insomnie,
  • indiquée en cas de suspicion de pathologie du sommeil associée : syndrome des jambes sans repos, syndrome d'apnée du sommeil...

• Insomnie aiguë transitoire : réaction à un facteur de stress récent et souvent évident.
• Insomnie chronique :
  • diagnostic positif : ≥ 3 fois/semaine et ≥ 3 mois d'évolution,
  • peut être primaire ou secondaire à un trouble somatique, à un trouble psychiatrique ou à la prise de substances.

• S'informer sur l'hygiène du sommeil (version imprimable).
• Tenir un agenda du sommeil (PDF, HAS).

Thérapie cognitive et comportementale : traitement de 1^re intention des insomnies chroniques (annuaire) :

• efficacité comparable aux hypnotiques à court terme mais maintien des bénéfices sur le long terme contrairement aux hypnotiques,
• thérapie brève (en général 5 à 8 séances),
• possibilité d'avoir recours à des thérapies digitales validées :
  • par exemple ThéraSomnia, en français (proposée par les recommandations européennes),
  • QR code,
  • non remboursées.

• 2 mg LP 1 à 2 heures avant le coucher. Une augmentation de posologie augmente l'effet soporifique, sans gain supplémentaire au-delà de 5 mg.
• AMM chez le sujet âgé de plus de 55 ans.
• Pas de rebond d'insomnie à l'arrêt, pas de dépendance, pas de sevrage, peu d'effets secondaires (céphalées, somnolence matinale, déséquilibre, troubles gastro-intestinaux).
• Attendre 3 semaines avant de conclure à la non-efficacité dans l'insomnie chronique.
• Durée de traitement pouvant aller jusqu'à 13 semaines.
• Précautions d'emploi :
  • nombreuses interactions médicamenteuses,
  • à éviter en cas de pathologie auto-immune ou inflammatoire ainsi qu'en cas de grossesse ou d'allaitement.

• En cas d’insomnie chronique et après échec de la TCC (surtout en cas de difficultés de maintien du sommeil ou de réveils précoces).
• Fréquents vertiges et céphalées à l’introduction et/ou symptômes de rhinopharyngite et augmentation du risque de cauchemars et/ou de dépression.
• Contre-indication en cas de narcolepsie ou de prescription d’un inhibiteur puissant du CYP3A4 (demi-dose si prescription d’un inhibiteur faible).
• Modalités (ordonnance) :
  • daridorexant 50 mg par jour à prendre 30 minutes avant le coucher,
  • évaluation de l’efficacité et de la tolérance après 1 à 3 mois puis régulièrement,
  • durée la plus courte possible (données disponibles pour des traitements continus allant jusqu’à 12 mois),
  • interruption possible sans diminution progressive des doses. 

Stratégie de prescription :

• à réserver UNIQUEMENT aux insomnies aiguës transitoires,
• prescription la plus courte possible : durée maximale de prescription de 28 jours (incluant la période de sevrage),
• utilisation discontinue : 2 à 3 jours par semaine,
• prévenir d'emblée le patient que la prescription n'est possible que pour 28 jours,
• ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques,
• préférer le zolpidem ou le zopiclone aux benzodiazépines,
• ne pas prescrire un hypnotique en cas de pathologie respiratoire,
• ne pas arrêter brutalement un traitement hypnotique en raison d’un risque de syndrome de sevrage (réduire par palier de 1/4 de comprimés, suivi régulier).
• informer du risque de dépendance.

• Antihistaminiques.
• Antipsychotiques.
• Antidépresseurs sédatifs (sauf cas particuliers).
• Phytothérapie.