Épisode dépressif caractérisé (hors sujet âgé)

• Avez-vous éprouvé peu d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ?  
• Vous êtes-vous senti triste, déprimé ou désespéré ?

≥ 1 réponse positive : évocateur d'épisode dépressif caractérisé (EDC). Faire le PHQ-9 (voir tableau 3).

Au moins 4 des symptômes suivants, tous ou presque présents tous les jours, presque toute la journée : 

• au moins 2 symptômes dépressifs principaux :
  • humeur dépressive : tristesse et/ou sentiment de vide et/ou pleurs (presque tous les jours),
  • diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir : pour toutes ou presque toutes les activités,
  • perte d'énergie, augmentation de la fatigabilité,
• ET au moins 2 symptômes dépressifs supplémentaires :
  • perte d'appétit,
  • baisse de la confiance en soi,
  • sentiment de culpabilité, d'inutilité,
  • perspectives négatives et pessimistes pour le futur,
  • troubles du sommeil,
  • diminution de la capacité d'attention et de concentration,
  • pensées de mort récurrentes ou idées suicidaires.

Risque suicidaire élevé si

• question 9 du PHQ9 ≥ 2 (score),
• Columbia-Suicide Severity Rating Scale ≥ 3(score, en anglais)

• Avez-vous déjà pensé à vous faire du mal ? Si oui, de quelle façon ?
• Pensez-vous que votre vie ne vaut pas la peine d’être vécue ?
• Souhaiteriez-vous être mort ?
• Avez-vous déjà pensé à mourir ?
• Avez-vous fait des plans pour mettre fin à vos jours ?
• Avez-vous à votre disposition les moyens pour faire cela ?
• Qu’est-ce qui vous retient de mettre en œuvre ces pensées ?

Le fait de poser ces questions ne renforce pas le risque suicidaire.

Le risque suicidaire doit être réévalué régulièrement.

• Relation de confiance établie avec un praticien.
• Désir de parler et recherche de communication.
• Recherche des solutions à ses problèmes.
• Pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis.
• Pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise.
• N’est pas anormalement troublé mais psychologiquement souffrant.

• Présente un équilibre émotionnel fragile.
• Envisage le suicide et dont l’intention est claire.
• A envisagé un scénario suicidaire mais dont l’exécution est reportée.
• Ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir.
• A besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.
• Est isolé.

• Décidé : le passage à l’acte est planifié et prévu pour les jours qui viennent.
• Coupé de ses émotions, rationalisant sa décision ou très émotif, agité, troublé.
• Complètement immobilisé par la dépression ou dans un état de grande agitation.
• Dont la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues.
• Ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider.
• Ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé.
• Très isolé.

• Tentative de suicide récente et/ou hospitalisation en psychiatrie récente (très haut risque).
• Âge avancé (> 75 ans).
• Syndrome présuicidaire de Ringel : ces signes ne sont pas rassurants et cachent un envahissement fantasmatique par des idéations suicidaires (urgence élevée) :
  • attitude de retrait,
  • diminution de la réactivité émotionnelle,
  • diminution de la réactivité affective,
  • diminution de l'agressivité,
  • diminution des échanges interpersonnels.

• Recherche d'une prise de toxiques ++ : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïnes, hallucinogènes...
• Recherche d'argument pour un autre trouble psychiatrique : trouble psychotique, trouble bipolaire, personnalité état-limite, trouble anxieux, addictions.
• Enquête médicamenteuse : corticoïdes, finastéride interféron, β-bloquants...
• Examen neurologique : tumeur, SEP, démence, AVC.
• Recherche de signes évocateurs d'une pathologie endocrinienne : hypoglycémie, troubles ioniques, dysthyroïdie, hypercorticisme, maladie de Wilson...

• Indication : surtout en cas de début aigu ou de point d'appel clinique.
• Biologique sanguin (ordonnance) :
  • glycémie,
  • ionogramme,
  • calcémie,
  • créatinine,
  • NFS,
  • CRP,
  • TSH,
  • bilan hépatique.
• Toxiques urinaires : 
  • cannabis,
  • cocaïne,
  • opiacés,
  • amphétamines.
• Autres : IRM, EEG.

• Classification des symptômes en :
  • légers (score 10-13),
  • légers à modérés (score 14-17),
  • modérés à sévères (score ≥ 18).
• Cotation : ALQP003 = 69,12 €.

• 0-4 : Pas de dépression ou très modérée.
• 5-9 : Dépression légère.
• 10-14 : Dépression modérée.
• 15- 19 : Dépression modérément sévère.
• 20-27 : Dépression sévère.

• Éducation.
• Psychothérapie structurée (voir ci-après) +/- psychothérapie de soutien.
• Pas d'antidépresseur.
• +/- Avis spécialisé d'emblée ou en cas d'aggravation.

• Éducation.
• Psychothérapie structurée (voir ci-après) +/- psychothérapie de soutien.
• Antidépresseur à discuter.
• +/- Avis spécialisé d'emblée ou en cas d'aggravation.

• Éducation.
• Psychothérapie structurée (voir ci-après) +/- psychothérapie de soutien, ET
• Antidépresseur d'emblée associé à une psychothérapie.
• Avis spécialisé rapide.

• Grossesse, post-partum, présence de caractéristiques mélancolique, psychotiques ou catatoniques, suspicion de trouble bipolaire (voir tableau 5).
• Avis spécialisé rapide.

• Respecter le rythme nycthéméral.
• Éviter la consommation d’alcool et autres substances toxiques.
• Encourager une activité sociale régulière.
• Poursuivre les activités habituellement intéressantes ou plaisantes.
• Pratiquer une activité physique régulière : pour une dépression légère à modérée, un programme d’AP adaptée (voir fiche d'aide à la prescription) sur 3 mois est aussi efficace sur la symptomatologie dépressive et le taux de rémission qu’un traitement médicamenteux ou qu'une psychothérapie.

• Délai d'efficacité de 2 à 4 semaines et efficacité maximale en 6 à 8 semaines, à expliquer au patient.
• Durée : poursuivre le traitement 6 mois à 1 an après la rémission.
• Arrêt progressif.
• Ajout d'une benzodiazépine dans les 2 premières semaines en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnies invalidantes (voir fiche).
• Augmentation progressive des doses d’anti-dépresseur : débuter à ⅓ ou ½ dose et augmenter en 1 ou 2 paliers pour atteindre la posologie minimale de la fourchette recommandée en 1 ou 2 semaines (l’intérêt des posologies plus élevées est incertain).
• Information du patient :
  • nécessité de ne pas arrêter seul le traitement,
  • possibilité d’apparition d’idées suicidaires en début de traitement (surtout patients jeunes).
• Choix de la molécule :
  • nécessité de ne pas arrêter seul le traitement,
  • chez le sujet âgé, éviter les molécules avec effet anticholinergique important (paroxetine, tricycliques.

• +/- Biologique (ordonnance) : NFS, ionogramme, glycémie, bilan lipidique, créatinine, bilan hépatique, β-HCG, TSH.
• ECG si antécédent ou suspicion de maladie cardiovasculaire (avec mesure du QT).

• ISRS (ordonnance de sertraline. En cas de réponse insuffisante la posologie peut être augmentée par paliers de 50 mg d'au moins 7 jours, sans dépasser 200 mg/j).
• La sertraline et l’escitalopram sont les deux antidépresseurs ayant la meilleure efficacité et tolérance. Les autres traitements les mieux tolérés sont : le citalopram, la fluoxétine, la vortioxetine.

• IRSNa, ou
• Miansérine, ou
• Mirtazapine, ou
• Vortioxetine.

Les thérapies ayant les niveaux de preuve les plus élevés sont les TCC et les thérapies interpersonnelles :

• thérapies cognitivo-comportementales (TCC, annuaire) dont l’objectif est d’identifier et d’interrompre les pensées et comportements négatifs,
• thérapies interpersonnelles dont l’objectif est d’augmenter le soutien social,
• psychothérapies psychodynamiques,
• activation comportementale dont l’objectif est la planification d'activités positives,
• thérapie de résolution de problèmes dont l’objectif est d’avancer par petites étapes spécifiques,
• thérapies basées sur la pleine conscience.

Dispositif
Mon soutien psy
(guide PDF)

Le dispositif Mon soutien psy permet au patient, sous certaines conditions, d'obtenir des séances de psychothérapies remboursées.

• Étape 1 : diriger le patient vers un psychologue partenaire (annuaire),
  • critère d'inclusion : dépression légère (score PHQ-9 entre 5 et 19),
  • critères d'exclusion :
    • ALD ou invalidité pour motif psychiatrique, ou arrêt de travail de plus de 6 mois pour un motif psychiatrique ou s’étant retrouvés dans l’une de ces situations dans les 2 ans,
    • risques suicidaires,
    • formes sévères de troubles dépressifs ou anxieux,
    • troubles du comportement alimentaire avec signes de gravité,
    • troubles neuro-développementaux sévères,
    • antécédents psychiatriques sévères dans les 3 ans,
    • toute situation de dépendance à des substances psychoactives,
    • prise de traitements antidépresseur depuis plus de 3 ans, d'hypnotique ou de benzodiazépine depuis plus d'un mois ou d'autre psychotrope,
    • trouble bipolaire,
  • rédiger le courrier d'adressage (PDF),
  • rédiger le courrier d'accompagnement (PDF).
• Étape 2 : entretien d'évaluation avec le psychologue.
• Étape 3 : séances de suivi (maximum 12 séances par année calendaire).

• Suivre de manière rapprochée initialement pour juger de la tolérance du traitement et créer une relation thérapeutique, fréquence proposée à 2 semaines puis toutes les 4-6 semaines jusqu’à rémission.
• Réévaluer régulièrement le risque suicidaire avec vigilance particulière au cours des premières semaines d’introduction/majoration de dose de l’antidépresseur (voir tableau 2).
• Évaluer l'efficacité du traitement après 4 semaines.
• Si échec : 
  • traitement initial par psychothérapie : débuter un antidépresseur,
  • traitement initial par antidépresseur à dose optimale : associer une psychothérapie ou changer d’antidépresseur (même classe ou autre classe fonction des symptômes), ou avis spécialisé.
• Poursuivre l'antidépresseur 6 mois à 1 an après la guérison et l'arrêter progressivement (sur plusieurs semaines ou mois), avec une réévaluation toutes les 4 à 6 semaines durant la période de suivi.
• En cas de traitement par psychothérapie seule, les séances pourront s’arrêter en cas de guérison au bout de 4 à 6 mois.
• Choisir une période de stabilité sociale et affective pour initier la décroissance.
• Prévoir une réévaluation quelques mois après l’arrêt du traitement.

• Risque suicidaire (voir tableau 2).
• Risque immédiat d'automutilation.
• Potentiel de violence.
• Symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés.
• Présence d’une forte agitation anxieuse avec manque de contrôle émotionnel ou impulsivité.
• Sevrage de substance psychoactive.

Essayer d'obtenir le consentement autant que possible. Si nécessaire recourir à une hospitalisation sous contrainte.

• Souffrance morale profonde, et
• Agitation ou ralentissement psychomoteur majeur, et
• Anhédonie et/ou anesthésie affective, et
• Plusieurs des symptômes suivants :
  • sentiment de désespoir voire d'incurabilité,
  • troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces,
  • symptômes plus marqués le matin,
  • perte d'appétit ou perte de poids significative,
  • culpabilité excessive ou inappropriée.

≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques présents pendant la majorité des jours de l'épisode de l'EDC :

• augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur,
• réduction du besoin de sommeil,
• plus grande communicabilité que d'habitude ou désir constant de parler,
• fuite des idées ou sensations subjectives de pensées qui défilent,
• distractibilité (attention trop facilement attirée par des stimuli mineurs),
• augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (augmentation de l'activité sans but précis),
• engagement excessif dans des activités potentiellement dommageables (achats inconsidérés, rapports sexuels inconsidérés...).

• Troubles anxieux au 1^er plan. En cas d'agitation anxieuse importante le risque suicidaire est majeur (raptus anxieux).
• Choisir un antidépresseur ayant une indication également pour les troubles anxieux (ex : paroxétine).

Ensemble de symptômes pouvant inclure :

• catalepsie (flexibilité cireuse),
• négativisme (refus permanent des consignes, suggestions et communications avec autrui), 
• stéréotypies (phrases, attitudes, gestes, tics sans signification apparente, inlassablement reproduits),
• impulsions,
• écholalie (imitation involontaire répétée, quasi automatique et dénuée de sens, des derniers mots entendus),
• échopraxie (tic qui consiste, pour une personne, à reproduire de façon automatique et involontaire des gestes ou des actes exécutés devant elle par autrui).