Syndrome d'apnée obstructive du sommeil

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Tableau 1 - Diagnostic
Généralités
Les syndromes d'apnée du sommeil (SAS) se répartissent en :
  • syndrome d’apnées hypopnées obstructive du sommeil (SAHOS) : le plus fréquent,
  • syndrome d’apnées hypopnées centrales du sommeil (SAHCS).
Clinique
SAHOS = (Critère A ou B) + Critère C
ASomnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B≥ 2 critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :
  • ronflements sévères et quotidiens,
  • sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil,
  • éveils répétés pendant le sommeil,
  • sommeil non réparateur,
  • fatigue diurne,
  • difficultés de concentration,
  • nycturie (≥ 2 mictions/nuit).
CCritère polysomnographique ou polygraphique : IAH (index d'apnée hypopnée) ≥ 5
Quantification de la somnolence

Score d'Epworth (calculateur) : 

  • pathologique si ≥ 11/24,
  • ce score est non discriminant chez la femme enceinte et ne doit pas être utilisé dans cette population (en cas de symptomatologie évocatrice, un enregistrement nocturne doit être proposé d’emblée.
Enregistrement nocturne
Choix de l'examen
1re  intentionPolygraphie ventilatoire
2e intentionPolysomnographie. Indications :
  • suspicion de pathologie du sommeil associée au SAHOS,
  • diagnostic incertain après la polygraphie ventilatoire.
Sévérité

Évaluée par l'IAH :

  • légère : IAH entre 5 et 14 événements par heure,
  • modérée : IAH entre 15 et 29 événements par heure,
  • sévère : IAH ≥ 30 événements par heure.
IAH = index d'apnée hypopnée

 

Tableau 2 - Prise en charge
Mesures générales
  • Contre-indication de la conduite automobile en cas de somnolence excessive.
  • Arrêt de travail chez les conducteurs professionnels.
  • Éducation (version imprimable) :
    • arrêt de l'alcool le soir,
    • perte de poids.
  • Arrêt si possible des médicaments aggravants : benzodiazépine, hypnotiques, morphine et dérivés.
  • Dépistage et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.
Pression positive continue (PPC)
GénéralitéEfficacité démontrée sur les symptômes (somnolence, asthénie...) mais pas sur le pronostic cardiovasculaire
Indications
  • IAH ≥ 30/h, ou
  • 15 ≤ IAH < 30/h ET :
    • somnolence sévère, ou
    • comorbidités CV ou respiratoires graves.
Prescription
  • Prescription initiale par un médecin formé.
  • Renouvellement possible par un médecin généraliste, sous réserve :
    • d'une bonne observance,
    • de l'absence d'effet indésirable,
    • d'informer le prescripteur initial.
Autres options
  • Orthèse d'avancée mandibulaire :
    • possible en 1re intention si 15 ≤ IAH < 30/h ET :
      • somnolence sévère, ou
      • comorbidités CV ou respiratoires graves.
    • en 2e intention en cas de refus ou d'intolérance à la PPC si IAH ≥ 30/h.
  • Cas spécifiques :
    • enfant avec hypertrophie amygdalienne : chirurgie vélo-amygdalienne,
    • rétro-micrognatie significative : chirurgie d'avancée maxillo-mandibulaire,
    • femme enceinte :
      • complications spécifiques du SAHOS:
        • maternelles : augmentation du risque de diabète gestationnel et d’HTA gravidique,
        • foetale : augmentation du risque de RCIU, césarienne, réanimation et décès périnatal,
      • mesures préventives : prévention d’une prise de poids excessive, dormir en position latérale gauche, surélévation de la tête du lit, limitation de la consommation de sédatifs,
      • indications  de la PPC non consensuelle :
        • IAH ≥ 30/h, ou
        • désaturation, ou
        • 15 ≤ IAH < 30/h ET symptomatologie modérée,
      • en cas de mise en place d’une PPC, celle-ci est à poursuivre jusqu’au retour au poids antérieur à la grossesse.
IAH = index d'apnée hypopnée
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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