Asthme

• Plusieurs symptômes variables au cours du temps et réversibles parmi :
  • sifflements,
  • toux,
  • dyspnée,
  • oppression thoracique.
• Caractéristique des symptômes :
  • augmentent la nuit et au réveil,
  • diminuent à la prise d'un traitement de secours ou de fond,
  • facteurs déclenchants :
    • infections virales,
    • exercice,
    • exposition à des allergènes,
    • rire,
    • exposition à des irritants respiratoires,
    • air froid.
• Sifflements ou sibilants objectivés par un soignant.
• ATCD personnels ou familiaux d'atopie ou d'asthme (notamment une rhinite allergique ou une rhino-sinusite chronique).
• Absence de signes en faveur d'un diagnostic alternatif.

• Toux isolée sans autre symptôme respiratoire.
• Toux productive chronique.
• Dyspnée associée à des vertiges, paresthésies, flou visuel.
• Douleur thoracique.
• Dyspnée à l'exercice avec bruits inspiratoires.

• Introduction d'un traitement par corticoïdes inhalés en urgence (sans attendre la réalisation des examens) en cas de :
  • symptômes nocturnes, et/ou
  • symptômes pluri-hebdomadaires, et/ou
  • exacerbation récente, et/ou
  • facteurs de risque d'exacerbation (voir tableau 5).
• Dans les autres situations : attendre la réalisation de la spirométrie avant d'introduire un traitement. 

• Systématique quand sa réalisation est possible.
• Interprétation :
  • présence d'un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible :
    
    • si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,
    • si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.
  • présence d'un TVO non réversible :
    • si probabilité clinique forte : réaliser un traitement d'épreuve :
      • positif : diagnostic confirmé,
      • négatif : rechercher un autre diagnostic,
    • si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.
  • absence de TVO : test à la métacholine :
    • positif :
      • si probabilité clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,
      • si probabilité clinique faible : doit être complété par un traitement d'épreuve.
    • négatif :
      • si probabilité clinique forte : traitement d'épreuve :
        • positif : diagnostic confirmé,
        • négatif : Rechercher un autre diagnostic
      • si probabilité clinique faible : rechercher un autre diagnostic.

• Administration de faibles doses de corticoïdes inhalés durant 4 à 6 semaines.
• Test positif si : ↗ score ACT de plus de 3 points.

• Radiographie de thorax (ordonnance) (éliminer un diagnostic différentiel) ou scanner thoracique (notamment chez l'adolescent présentant un asthme non contrôlé) (ordonnance).
• Bilan allergologique (interrogatoire et prick-tests).

• Importance de l'observance, à expliquer au patient.
• Comprendre la maladie et les traitements (version imprimable).
• Différence entre traitement de fond et traitement de la crise.
• Projet d'accueil individualisé (PAI) pour les enfants et les adolescents :
  • partie 1 et partie 2 (PDF),
  • partie 3 (PDF),
  • fiche de liaison à l'attention du médecin de l'éducation nationale (PDF, à remplir par le médecin qui suit l'enfant et à adresser par l’intermédiaire de la famille au médecin de l’éducation nationale).
• Plan d'action (PAP) :
  • PDF, APHM,
  • autres propositions de plans d'action (SPLF).
• Manipulation des dispositifs d'inhalation (site Zéphir) (des liens vers les vidéos sont intégrés dans les ordonnances).
• Participation à un programme d'éducation thérapeutique (annuaire).

• Prise en charge des éventuelles allergies associées :
  • traitement d'une éventuelle rhinite allergique (voir fiche),
  • en cas d'allergie alimentaire associée : prescrire un stylo auto-injecteur d'adrénaline.
• Éviction des allergènes. Si besoin, recours à un conseiller médical en environnement intérieur (ordonnance, intervention gratuite pour les patients dans de nombreuses régions, informations).
• Sevrage tabagique (voir fiche).
• Surveillance de la qualité de l'air et éviction des irritants respiratoires domestiques et professionnels (PDF, inpes). Avis de la médecine du travail si nécessaire.
• Perte de poids en cas de surpoids.
• Activité physique : si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Recherche et prise en charge d'un syndrome anxio-dépressif.
• Rechercher et prise en charge des comorbidités :
  • cardiovasculaires,
  • SAOS (voir fiche),
  • RGO : traitement si pyrosis (voir fiche),
  • obésité (voir fiche),
  • complications de la corticothérapie systémique (ostéoporose, diabète).
• Vaccination :
  
  • vaccination annuelle contre la grippe et le COVID :
    • prise en charge à 100 % du vaccin contre la grippe,
    • ordonnance,
    • bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe,
  • vaccination contre le pneumocoque (ordonnance) :
    • personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®,
    • personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,
    • personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,
    • pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.
• Éviter la prescription de β-bloquants (avis pneumologique en cas de nécessité de prescription).

Association de critères cliniques ET thérapeutiques de sévérité :

• critères cliniques :
  • symptômes quotidiens,
  • symptômes d'asthme nocturne fréquents,
  • exacerbations fréquentes,
  • activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP) ≤ 60 % des valeurs attendues ou variabilité du DEP> 30 %.
• critères thérapeutiques :
  • hautes doses de corticoïdes inhalés (≥ 1 500 µg/j équivalent béclométasone),
  • + β2-agoniste de longue durée d'action,
  • +/- antileucotriène ou théophylline ou corticoïdes oraux.

• Asthme professionnel :
  • allergique par exposition à un allergène (latex, animaux, métaux..., voir tableaux des maladies professionnelles),
  • non allergique par exposition à des irritants (gaz, solvants, fumée...).
• Asthme aggravé par le travail : asthme préexistant au travail mais aggravé par l'exposition professionnelle.

• Aide au choix d'un dispositif adapté à l'âge et aux capacités du patient +/- associé à une chambre d'inhalation.
• Liste des inhalateurs disponibles dans l'asthme.

• Les sociétés savantes ont des avis divergents sur l'option de traitement de 1^re intention (voir les options 1 et 2 ci-après).
• L'association CSI-formotérol en traitement à la demande réduirait le risque d'exacerbation comparativement aux BCDAà la demande.
• L'option 2 serait une approche plus simple pour les patients et les médecins.
• La prescription de CSI-formotérol à la demande est hors AMM.
• Ne pas utiliser un traitement de la crise par CSI + formotérol si le traitement de fond est une association CSI + BDLA dont le BDLA n'est pas le formotérol.

• Palier 1 et 2 : 
  • ERS (2023) et GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) :
    • option 2 pour le palier 1,
    • option 1 ou 2 pour le palier 2.
• Palier 3 à 5 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) : option 1 ou 2.

• Palier 1 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • ERS (2023) : option 1 ou 2,
  • SPLF (2021) : option 2 préférentiellement.
• Palier 2 :
  • GINA (2023) et ERS (2023) : option 1 préférentiellement,
  • ERS (2023) : option 1 ou 2,
  • SPLF (2021) : option 2 préférentiellement.
• Palier 3 à 5 :
  • GINA (2023) : option 1 préférentiellement,
  • SPLF (2021) : option 1 ou 2.

En cas de doute sur l'observance du traitement de fond, l'option 2 pourrait être préférable.

• < 2 épisodes / semaine, et
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et
• Absence de facteur de risque d'exacerbation.

• Symptômes > 2 fois /mois, mais < 4-5 jours/semaine.
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et
• Absence de facteur de risque d'exacerbation.

• Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine, et/ou
• Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine, et/ou
• Absence de crise sévère au cours des 12 derniers mois, et/ou
• Existence de facteur de risque d exacerbation.

• Symptômes ≥ 4-5 jours/semaine.
• Réveil nocturne lié à l'asthme ≥ 1 fois/semaine.

ET
Baisse du débit expiratoire de pointe.

• TF : aucun.
• TC : association CSI + formotérol à la demande².

(ordonnance)

• TF : CSI faible dose + formotérol.
• TC : CSI faible dose + formotérol à la demande².
  
  (ordonnance)

• Rechercher et traiter une exacerbation, et
• Avis spécialisé, et
• TF : CSI dose moyenne + formotérol.
• TC : CSI faible dose + formotérol à la demande².

(ordonnance)

• TF : aucun.
• TC : BCDA

(ordonnance)

• TF : CSI faible dose (tableau 6).
• TC : BCDA.

(ordonnance)

• Rechercher et traiter une exacerbation.
• TF : CSI faible dose (tableau 6) + β2-mimétique inhalé de longue durée d’action.
• TC : BCDA.

(ordonnance)

• Rechercher et traiter une exacerbation, et
• Avis spécialisé, et
• TF : CSI dose moyenne (tableau 6) +  β2-mimétique inhalé de longue durée d’action.
• TC : BCDA.

(ordonnance)

• Réalisation des EFR.
• Diagnostic différentiel ou associé suspecté.
• Asthme sévère (palier 4 ou 5).
• Présence de facteurs de risque de décès par asthme (voir tableau 5).
• VEMS < 80 % ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire.
• ≥ 2 exacerbations dans l’année malgré le suivi.
• Contrôle de l’asthme non obtenu malgré une prise en charge adaptée (recours fréquent à la corticothérapie par voie générale).
• Nécessité d'utiliser plus de 500 mg de corticothérapie orale par an et/ou 3 flacons de BDCA par an.
• Adolescent présentant un asthme non contrôlé.
• Asthme professionnel (voir tableau 2).

• Partie 1 et 2 (PDF).
• Partie 3 (PDF).
• Fiche de liaision asthme (PDF).

• 1 mois après l'introduction du premier traitement.
• 3 mois après chaque modification de traitement.
• Annuel, au minimum, si asthme parfaitement contrôlé.
• Mensuel pendant la grossesse.

• Vérification de la bonne utilisation des dispositifs d'inhalation.
• Compréhension de la maladie et des traitements.
• Savoir mesurer et interpréter son DEP.
• Compréhesion du plan d'action (PAP) :
  • PDF, APHM,
  • autres propositions de plans d'action (SPLF),
  • en cas de traitement de crise par CSI-formotérol à la demande, adapter le PAP.
• Connaissance des signes d'exacerbation.

• Tabagisme (voir fiche).
• Cigarette électronique.
• Perte de poids (voir fiche).
• Polluants.
• Iatrogénie.
• Allergènes de l'environnement...

• Avant l'initiation du traitement, puis
• 3 à 6 mois après l'introduction du traitement, puis
• Tous les 1 à 2 ans (plus fréquemment chez les patients à risque).

L'ensemble des critères doivent être présents :

• symptômes d’asthme contrôlés (Score ACT ≥ 20),
• absence de symptômes nocturnes,
• exacerbations rares :< 2 cures de corticoïdes systémiques l'année précédente.
• pas d’obstruction bronchique :
  • VEMS/CVF> 0,7,
  • VEMS≥ 80 %.

• Poursuite du traitement.
• Rechercher la posologie minimale efficace en diminuant au palier inférieur en cas de stabilité de 3-6 mois (en tenant compte de la saisonnalité des symptômes), et en maintenant au minimum un CSI faible dose.
• Éviter de traiter les patients par hautes doses de corticoïdes inhalés pendant plus de 3 à 6 mois pour limiter les complications systémiques de la corticothérapie.

• S'assurer de l'observance.
• Vérifier la technique d'inhalation.
• Lutter contre les facteurs favorisants (allergène, pollution, tabac, cigarette électronique...).
• Éliminer un diagnostic différentiel,
• Passer au palier supérieur.
• Chez l'adolescent : avis spécialisé.

• ATCD d’exacerbation sévère ayant nécessité un passage en réanimation ou une intubation.
• Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente.
• Prise actuelle ou arrêt récent d’une corticothérapie orale.
• Utilisation de > 1 inhalateur de BCDA/mois.
• Absence de traitement de fond ou mauvaise observance thérapeutique :
  
  • utilisation inadéquate de bronchodilatateurs à courte durée d’action,
  • absence de suivi codifié pour l'asthme.
• Condition socio-économique défavorisée.
• Comorbidités, en particulier psychiatriques.
• Allergie alimentaire.
• Hypersensibilité à l'aspirine ou aux AINS.
• Tabagisme actif ou toxicomanie (dont cannabis).

• Asthme non contrôlé.
• ≥ 1 crise sévère au cours des 12 derniers mois.
• Utilisation de > 3 inhalateurs de BCDA/an (inhalateurs de 200 doses).
• Spirométrie :
  • VEMS pré-bronchodilatateurs < -1.64 z-score (chez l'adolescent),
  • réversibilité du VEMS.
• Allergie associée (rhinite allergique ou allergie alimentaire).
• Comorbidité associée : obésité, SAOS, syndrome d'hyperventilation,dyskinésie des cordes vocales, RGO, sinusite chronique.
• Traitement inadéquat.
• Mauvaise technique de prise ou mauvaise observance du traitement.
• Exposition aux allergènes, polluants, tabac, cigarette électronique.
• Antécédent d'hospitalisation en soins intensif ou d'intubation.
• Grossesse.

• Aide au choix d'un dispositif adapté à l'âge et aux capacités du patient +/- associé à une chambre d'inhalation.
• Liste des inhalateurs disponibles dans l'asthme.