Douleur pelvienne de la femme (hors grossesse)

Tableau 1 - Messages clés
Messages clés
  • 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur pelvienne aiguë (< 1 mois) :
    • grossesse extra-utérine,
    • torsion d'annexe,
    • infection génitale haute,
    • appendicite aiguë.
  • Un dosage des β-HCG doit être pratiqué chez toute femme en âge de procréer devant une douleur pelvienne aiguë.
  • L'échographie pelvienne est l'examen de 1re intention.
  • En cas de douleur vésicale (+/- signes fonctionnels urinaires) sans étiologie retrouvée, une cystoscopie doit être réalisée.

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique
Clinique
Interrogatoire
  • Grossesse (voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse").
  • Caractéristiques de la douleur :
    • cyclique (douleur majorée durant les règles ou survenant entre les règles) ou non,
    • aiguë (< 1 mois) ou chronique,
    • intensité,
    • intermittente, persistante,
    • type de début : progressif ou brutal,
    • unilatérale ou bilatérale,
    • spontanée ou provoquée (rapports sexuels).
  • Signes associés :
    • état hémodynamique : tachycardie +++ (précède la chute de la TA en cas de choc hémorragique), TA,
    • généraux : fièvre, AEG,
    • gynécologiques : leucorrhées, saignements,
    • digestifs : syndrome rectal, troubles du transit, vomissements,
    • urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie.
Examen physique
  • Examen gynécologique : inspection, spéculum, toucher vaginal.
  • Examen abdominal.
  • Examen ostéo-articulaire (dont rachis et hanche).
  • Examen des orifices herniaires.
  • Examen musculaire.
  • Si disponible au cabinet :
    • test urinaire de grossesse,
    • bandelette urinaire.
Paraclinique
Biologique
  • Douleur aiguë (ordonnance, la réalisation du bilan ne doit pas retarder la prise en charge) :
    • β-HCG,
    • NFS, CRP,
    • ECBU (si bandelette urinaire positive),
    • prélèvement vaginal (si suspicion d'infection génitale haute).
  • Douleur chronique : selon orientation clinique (voir ci- après).
Imagerie
  • 1re intention : échographie pelvienne (ordonnance : douleur aiguë, douleur chronique).
  • 2e intention selon l'orientation :
    • scanner abdomino-pelvien (douleur aiguë),
    • IRM pelvienne (fibrome, endométriose),
    • cystoscopie (si douleurs vésicales inexpliquées).

 

Tableau 3 - Principales étiologies
Douleurs aiguës (< 1 mois)
Généralités
  • 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur aiguë (< 1 mois) :
    • grossesse extra-utérine,
    • torsion d'annexe,
    • infection génitale haute,
    • appendicite aiguë.
  • Absence de diagnostic retrouvée dans 25-50 % des cas.

Grossesse

  • Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-HCG + échographie.
  • Fausse couche spontanée.
  • Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune).
  • Voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse".
Infection
  • Infections génitales hautes (voir fiche) :
    • début progressif,
    • évolution > 4 jours,
    • douleurs à la palpation ou à la mobilisation utérine au TV,
    • douleurs diffuses du pelvis,
    • +/- leucorrhées et/ou métrorragies,
    • +/- fièvre.
  • Endométrite du post-partum ou du post-abortum.
Pathologies annexielles
  • Torsion d'annexe :
    • clinique :
      • douleur intense de début brutal, +/- unilatérale,
      • nausée, vomissements,
      • défense,
    • paraclinique : échographie.
  • Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture).
  • Dysovulation.
Fibrome compliqué
(voir fiche)
  • Nécrobiose.
  • Torsion.
  • Accouchement par le col.
Autres
  • Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...
  • Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...
  • Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...
  • Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.
Douleurs persistantes ou chroniques
Gynécologiques
Endométriose
(voir fiche dysménorrhée)
  • Clinique :
    • dysménorrhées,
    • dyspareunies,
    • +/- douleur lors de la défécation.
  • Paraclinique :
    • 1re intention : échographie pelvienne (ordonnance),
    • 2e intention :
      • examen clinique par clinicien référent, et
      • imagerie :
        • IRM (interprétation par radiologue référent), et/ou
        • échographie par un référent en gynécologie.
Autres
  • Dysménorrhée : douleurs durant les cycles (voir fiche).
  • Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (voir fiche).
  • Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2e partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles.
  • Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :
    • douleurs lors de l'ovulation,
    • en général unilatérales,
    • en théorie au 14e jour du cycle,
    • +/- légers saignements,
    • régression spontanée en 2-3 jours.
  • Syndrome des ovaires polykystiques (voir fiche) : troubles du cycle (spanioménorrhée). hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie.
  • Fibrome, myome ou polype utérin (voir fiche) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes.
  • Adhérences pelviennes : en général post-opératoires.
  • Rétroversion utérine primitive : concerne 20 % des femmes. Diagnostic échographique,
  • Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie.
  • Prolapsus (voir fiche) :
    • pesanteur pelvienne,
    • femmes ménopausées,
    • descente de l'utérus +/- de la vessie/utérus/rectum dans le vagin,
    • visible à l'examen gynécologique.
  • DIU (voir fiche) : perforation, migration (ASP + échographie).
  • Vulvodynie (voir fiche).
  • Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).
Urologiques
Syndrome douloureux vésical
  • Diagnostic d’élimination.
  • Association à un autre trouble fonctionnel dans ⅓ des cas (fibromyalgie, endométriose, colopathie  fonctionnelle).
  • Facteur déclenchant fréquemment retrouvé (épisode de cystite, chirurgie pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique).
  • Clinique :
    • évolution > 6 mois,
    • besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle ET douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,
    • douleur soulagée par la miction (souvent très temporairement) contrairement à la cystite bactérienne au cours de laquelle la miction majore les douleurs,
    • +/- allodynie de la face antérieure du vagin et dyspareunie,
    • +/- aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides.
  • Calendrier mictionnel (PDF, Urofrance).
  • Paraclinique :
    • ECBU stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),
    • imagerie : normale,
    • cystoscopie ambulatoire +/- sous anesthésie générale :
      • macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,
      • douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,
      • réduction de la capacité vésicale,
      • test d'hydrodistension vésicale,
      • biopsies pour éliminer un carcinome in situ : montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,
    • +/- bilan urodynamique (ordonnance) :
      • réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,
      • réduction de la capacité cystométrique maximale.
  • Traitement :
    • avis spécialisé,
    • traitement difficile et souvent prolongé, uniquement symptomatique,
    • nombreux traitements décrits,
    • AMM récemment obtenue pour le penstosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).
Autres
  • Tumeur de la vessie :
    • clinique :
      • hématurie,
      • +/- pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,
    • Paraclinique :
      • cytologie urinaire,
      • cystoscopie.
  • Cystite à répétition (voir fiche).
  • Lithiase urinaire (voir fiche) : douleur accentuée lors des mictions.
Digestives
  • Trouble fonctionnel intestinal (voir fiche) :
    • variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz, 
    • évolution chronique,
  • Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
  • Tumeur.
  • Hernie digestive (décelable à la palpation abdominale).
Autres
  • Douleurs ostéo-articulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs).
  • Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse.
  • Toxidermie due à un tampon périodique oublié dans le vagin.
  • Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome.
  • Syndromes myofasciaux.
  • Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses.
  • Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, +/- urines couleur porto.
  • Névralgie pudendale :
    • douleurs :
      • périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
      • aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,
      • pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
    • confirmation du diagnostic et prise en charge spécialisée.
  • Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique.
  • Origine psychogène (diagnostic d'élimination).

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.