Douleurs aiguës (< 1 mois) |
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Généralités | - 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur aiguë (< 1 mois) :
- grossesse extra-utérine,
- torsion d'annexe,
- infection génitale haute,
- appendicite aiguë.
- Absence de diagnostic retrouvée dans 25-50 % des cas.
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Grossesse | - Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-HCG + échographie.
- Fausse couche spontanée.
- Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune).
- Voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse".
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Infection | - Infections génitales hautes (voir fiche) :
- début progressif,
- évolution > 4 jours,
- douleurs à la palpation ou à la mobilisation utérine au TV,
- douleurs diffuses du pelvis,
- +/- leucorrhées et/ou métrorragies,
- +/- fièvre.
- Endométrite du post-partum ou du post-abortum.
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Pathologies annexielles | - Torsion d'annexe :
- clinique :
- douleur intense de début brutal, +/- unilatérale,
- nausée, vomissements,
- défense,
- paraclinique : échographie.
- Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture).
- Dysovulation.
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Fibrome compliqué (voir fiche) | - Nécrobiose.
- Torsion.
- Accouchement par le col.
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Autres | - Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...
- Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...
- Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...
- Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.
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Douleurs persistantes ou chroniques |
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Gynécologiques |
Endométriose (voir fiche dysménorrhée)
| - Clinique :
- dysménorrhées,
- dyspareunies,
- +/- douleur lors de la défécation.
- Paraclinique :
- 1re intention : échographie pelvienne (ordonnance),
- 2e intention :
- examen clinique par clinicien référent, et
- imagerie :
- IRM (interprétation par radiologue référent), et/ou
- échographie par un référent en gynécologie.
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Autres | - Dysménorrhée : douleurs durant les cycles (voir fiche).
- Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (voir fiche).
- Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2e partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles.
- Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :
- douleurs lors de l'ovulation,
- en général unilatérales,
- en théorie au 14e jour du cycle,
- +/- légers saignements,
- régression spontanée en 2-3 jours.
- Syndrome des ovaires polykystiques (voir fiche) : troubles du cycle (spanioménorrhée). hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie.
- Fibrome, myome ou polype utérin (voir fiche) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes.
- Adhérences pelviennes : en général post-opératoires.
- Rétroversion utérine primitive : concerne 20 % des femmes. Diagnostic échographique,
- Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie.
- Prolapsus (voir fiche) :
- pesanteur pelvienne,
- femmes ménopausées,
- descente de l'utérus +/- de la vessie/utérus/rectum dans le vagin,
- visible à l'examen gynécologique.
- DIU (voir fiche) : perforation, migration (ASP + échographie).
- Vulvodynie (voir fiche).
- Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).
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Urologiques |
Syndrome douloureux vésical | - Diagnostic d’élimination.
- Association à un autre trouble fonctionnel dans ⅓ des cas (fibromyalgie, endométriose, colopathie fonctionnelle).
- Facteur déclenchant fréquemment retrouvé (épisode de cystite, chirurgie pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique).
- Clinique :
- évolution > 6 mois,
- besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle ET douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,
- douleur soulagée par la miction (souvent très temporairement) contrairement à la cystite bactérienne au cours de laquelle la miction majore les douleurs,
- +/- allodynie de la face antérieure du vagin et dyspareunie,
- +/- aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides.
- Calendrier mictionnel (PDF, Urofrance).
- Paraclinique :
- ECBU stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),
- imagerie : normale,
- cystoscopie ambulatoire +/- sous anesthésie générale :
- macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,
- douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,
- réduction de la capacité vésicale,
- test d'hydrodistension vésicale,
- biopsies pour éliminer un carcinome in situ : montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,
- +/- bilan urodynamique (ordonnance) :
- réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,
- réduction de la capacité cystométrique maximale.
- Traitement :
- avis spécialisé,
- traitement difficile et souvent prolongé, uniquement symptomatique,
- nombreux traitements décrits,
- AMM récemment obtenue pour le penstosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).
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Autres | - Tumeur de la vessie :
- clinique :
- hématurie,
- +/- pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,
- Paraclinique :
- cytologie urinaire,
- cystoscopie.
- Cystite à répétition (voir fiche).
- Lithiase urinaire (voir fiche) : douleur accentuée lors des mictions.
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Digestives |
- Trouble fonctionnel intestinal (voir fiche) :
- variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz,
- évolution chronique,
- Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
- Tumeur.
- Hernie digestive (décelable à la palpation abdominale).
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Autres |
- Douleurs ostéo-articulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs).
- Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse.
- Toxidermie due à un tampon périodique oublié dans le vagin.
- Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome.
- Syndromes myofasciaux.
- Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses.
- Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, +/- urines couleur porto.
- Névralgie pudendale :
- douleurs :
- périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
- aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,
- pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
- confirmation du diagnostic et prise en charge spécialisée.
- Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique.
- Origine psychogène (diagnostic d'élimination).
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