Douleur pelvienne de la femme (hors grossesse)

• 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur pelvienne aiguë (< 1 mois) :
  • grossesse extra-utérine,
  • torsion d'annexe,
  • infection génitale haute,
  • appendicite aiguë.
• Un dosage des β-HCG doit être pratiqué chez toute femme en âge de procréer devant une douleur pelvienne aiguë.
• L'échographie pelvienne est l'examen de 1^re intention.
• En cas de douleur vésicale (+/- signes fonctionnels urinaires) sans étiologie retrouvée, une cystoscopie doit être réalisée.

• Grossesse (voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse").
• Caractéristiques de la douleur :
  • cyclique (douleur majorée durant les règles ou survenant entre les règles) ou non,
  • aiguë (< 1 mois) ou chronique,
  • intensité,
  • intermittente, persistante,
  • type de début : progressif ou brutal,
  • unilatérale ou bilatérale,
  • spontanée ou provoquée (rapports sexuels).
• Signes associés :
  • état hémodynamique : tachycardie +++ (précède la chute de la TA en cas de choc hémorragique), TA,
  • généraux : fièvre, AEG,
  • gynécologiques : leucorrhées, saignements,
  • digestifs : syndrome rectal, troubles du transit, vomissements,
  • urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie.

• Examen gynécologique : inspection, spéculum, toucher vaginal.
• Examen abdominal.
• Examen ostéo-articulaire (dont rachis et hanche).
• Examen des orifices herniaires.
• Examen musculaire.
• Si disponible au cabinet :
  • test urinaire de grossesse,
  • bandelette urinaire.

• Douleur aiguë (ordonnance, la réalisation du bilan ne doit pas retarder la prise en charge) :
  • β-HCG,
  • NFS, CRP,
  • ECBU (si bandelette urinaire positive),
  • prélèvement vaginal (si suspicion d'infection génitale haute).
• Douleur chronique : selon orientation clinique (voir ci- après).

• 1^re intention : échographie pelvienne (ordonnance : douleur aiguë, douleur chronique).
• 2^e intention selon l'orientation :
  • scanner abdomino-pelvien (douleur aiguë),
  • IRM pelvienne (fibrome, endométriose),
  • cystoscopie (si douleurs vésicales inexpliquées).

• 4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur aiguë (< 1 mois) :
  • grossesse extra-utérine,
  • torsion d'annexe,
  • infection génitale haute,
  • appendicite aiguë.
• Absence de diagnostic retrouvée dans 25-50 % des cas.

Grossesse

• Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-HCG + échographie.
• Fausse couche spontanée.
• Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune).
• Voir fiche "Douleurs pelviennes au cours de la grossesse".

• Infections génitales hautes (voir fiche) :
  • début progressif,
  • évolution > 4 jours,
  • douleurs à la palpation ou à la mobilisation utérine au TV,
  • douleurs diffuses du pelvis,
  • +/- leucorrhées et/ou métrorragies,
  • +/- fièvre.
• Endométrite du post-partum ou du post-abortum.

• Torsion d'annexe :
  • clinique :
    • douleur intense de début brutal, +/- unilatérale,
    • nausée, vomissements,
    • défense,
  • paraclinique : échographie.
• Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture).
• Dysovulation.

• Nécrobiose.
• Torsion.
• Accouchement par le col.

• Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...
• Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...
• Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...
• Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.

• Clinique :
  • dysménorrhées,
  • dyspareunies,
  • +/- douleur lors de la défécation.
• Paraclinique :
  • 1^re intention : échographie pelvienne (ordonnance),
  • 2^e intention :
    • examen clinique par clinicien référent, et
    • imagerie :
      • IRM (interprétation par radiologue référent), et/ou
      • échographie par un référent en gynécologie.

• Dysménorrhée : douleurs durant les cycles (voir fiche).
• Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (voir fiche).
• Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2^e partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles.
• Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :
  • douleurs lors de l'ovulation,
  • en général unilatérales,
  • en théorie au 14^e jour du cycle,
  • +/- légers saignements,
  • régression spontanée en 2-3 jours.
• Syndrome des ovaires polykystiques (voir fiche) : troubles du cycle (spanioménorrhée). hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie.
• Fibrome, myome ou polype utérin (voir fiche) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes.
• Adhérences pelviennes : en général post-opératoires.
• Rétroversion utérine primitive : concerne 20 % des femmes. Diagnostic échographique,
• Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie.
• Prolapsus (voir fiche) :
  • pesanteur pelvienne,
  • femmes ménopausées,
  • descente de l'utérus +/- de la vessie/utérus/rectum dans le vagin,
  • visible à l'examen gynécologique.
• DIU (voir fiche) : perforation, migration (ASP + échographie).
• Vulvodynie (voir fiche).
• Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).

• Diagnostic d’élimination.
• Association à un autre trouble fonctionnel dans ⅓ des cas (fibromyalgie, endométriose, colopathie  fonctionnelle).
• Facteur déclenchant fréquemment retrouvé (épisode de cystite, chirurgie pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique).
• Clinique :
  • évolution > 6 mois,
  • besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle ET douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,
  • douleur soulagée par la miction (souvent très temporairement) contrairement à la cystite bactérienne au cours de laquelle la miction majore les douleurs,
  • +/- allodynie de la face antérieure du vagin et dyspareunie,
  • +/- aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides.
• Calendrier mictionnel (PDF, Urofrance).
• Paraclinique :
  • ECBU stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),
  • imagerie : normale,
  • cystoscopie ambulatoire +/- sous anesthésie générale :
    • macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,
    • douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,
    • réduction de la capacité vésicale,
    • test d'hydrodistension vésicale,
    • biopsies pour éliminer un carcinome in situ : montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,
  • +/- bilan urodynamique (ordonnance) :
    • réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,
    • réduction de la capacité cystométrique maximale.
• Traitement :
  • avis spécialisé,
  • traitement difficile et souvent prolongé, uniquement symptomatique,
  • nombreux traitements décrits,
  • AMM récemment obtenue pour le penstosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).

• Tumeur de la vessie :
  • clinique :
    • hématurie,
    • +/- pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,
  • Paraclinique :
    
    • cytologie urinaire,
    • cystoscopie.
• Cystite à répétition (voir fiche).
• Lithiase urinaire (voir fiche) : douleur accentuée lors des mictions.

• Trouble fonctionnel intestinal (voir fiche) :
  • variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz, 
  • évolution chronique,
• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
• Tumeur.
• Hernie digestive (décelable à la palpation abdominale).

• Douleurs ostéo-articulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs).
• Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse.
• Toxidermie due à un tampon périodique oublié dans le vagin.
• Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome.
• Syndromes myofasciaux.
• Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses.
• Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, +/- urines couleur porto.
• Névralgie pudendale :
  • douleurs :
    • périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
    • aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,
    • pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
  • confirmation du diagnostic et prise en charge spécialisée.
• Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique.
• Origine psychogène (diagnostic d'élimination).