Syndrome des ovaires polykystiques

Tableau 1 - Diagnostic du SOPK
Définitions
Cycles irréguliers
  • Aménorrhée primaire après 15 ans ou plus de 3 ans après l'apparition des seins.
  • Entre 1 et 3 ans après les premières règles : cycles < 21 jours ou > 45 jours.
  • Plus de 3 ans après les premières règles : cycles < 21 jours ou > 35 jours ou < 8 cycles par an.
  • Au moins un cycle > 90 jours survenant plus d'1 an après les premières règles.
Hyperandrogénie clinique ou biologique
  • Clinique :
    • hirsutisme : évalué par le score modifié de Ferriman Gallwey (iconographie diagnostique) : un score supérieur à 4-6 (selon l'ethnie) évoque un hirsutisme,
    • alopécie : évaluée par l'échelle de Ludwig (iconographies diagnostiques),
    • acné,
    • la présence d'un hirsutisme suffit à évoquer le diagnostic de SOPK contrairement à la présence d'une acné ou d'une alopécie,isolés (non associées à l'hirsutisme),
    • l'auto-évaluation de l'excès de pilosité indésirable, et éventuellement de l'acné et de la perte de cheveux chez la femme, a un degré élevé de validité et mérite une évaluation attentive, même si les signes cliniques manifestes d'hyperandrogénie ne sont pas évidents à l'examen,
    • si l'hirsutisme est d'emblée sévère ou s'aggrave, un diagnostic différentiel doit être recherché (voir fiche).
  • Biologique :
    • bilan à réaliser idéalement 3 mois après l'arrêt d'une éventuelle contraception hormonale,
    • 1re intention : testostérone totale et libre (ordonnance) : augmentée,
    • 2e intention si testostérone normale : rechercher une augmentation de la SDHEA et de la Delta-4-androstènedione (moins spécifiques, ordonnance),
    • si les dosages sont très supérieurs aux normes du laboratoire, un diagnostic différentiel doit être recherché (voir fiche).
Ovaires polykystiques en échographie

Échographie idéalement par voie endovaginale si la patiente n'est plus vierge, sinon par voie sus-pubienne (ordonnance) :

  • voie endovaginale (critères applicables uniquement si la sonde utilisée a une fréquence ≥ 8 MHz, dans le cas contraire utiliser le critère de la voie sus-pubienne), les 2 critères suivants doivent être présents :
    • absence de corps jaune, de kyste ou de follicule dominant, et
    • plus de 20 follicules par ovaire dans au moins 1 ovaire et/ou au moins 1 ovaire de plus de 10 mL
  • voie sus-pubienne : ≥ 1 ovaire de plus de 10 mL (compte des follicules trop hasardeux par cette voie).
Diagnostic positif

Critère obligatoire

Élimination de toutes les autres causes d'oligoménorrhée et/ou d'hyperandrogénie (le SOPK est un diagnostic d'exclusion) :

  • bilan minimal (ordonnance) : TSH, prolactine, 17-OH progestérone, FSH, β-HCG.
  • autres explorations selon les points d'appels cliniques (syndrome de Cushing, hypogonadisme hypogonadotrope...).

Adulte

En l'absence de diagnostic différentiel (voir ci-avant), la présence d'au moins l'un des 3 tableaux suivants suffit à poser le diagnostic de SOPK :

Attention : le dosage de l'AMH et l'échographie pelvienne :

  • ne sont pas nécessaires au diagnostic en cas de cycles irréguliers et d'hyperandrogénie clinique ou biologique,
  • ne doivent pas être réalisés tous les deux pour éviter les surdiagnostics (choisir l'un ou l'autre).

Adolescente

En l'absence de diagnostic différentiel (voir ci-avant), la présence d'au moins l'un des 2 tableaux suivants suffit à poser le diagnostic de SOPK :

Attention : le dosage de l'AMH et l'échographie pelvienne ne sont pas indiqués chez l'adolescente. En cas de cycles irréguliers isolés ou d'hyperandrogénie isolée, la patiente doit être considérée à risque de SOPK et réévaluée.

 

Tableau 2 - Prise en charge du SOPK
Traitement
  • Avis spécialisé.
  • Éducation (version imprimable).
  • Évaluation et prise en charge du retentissement psychologique du SOPK.
  • Perte de poids (objectif de 5 % - 10 % en 6 mois) en cas de surpoids.
  • Alimentation équilibrée.
  • Activité physique.
  • Préférer une contraception oestroprogestative (COP) pour régulariser les cycles et lutter contre l'hyperandrogénie. Pas de recommandations spécifiques concernant le type de COPà prescrire, se baser sur les recommandations de la population générale.
  • Un traitement par metformine peut être discuté en prévention des complications métaboliques, surtout en cas de surpoids (IMC> 25kg/m2) ou de facteurs de risque de diabète (hors AMM).
  • Un traitement par antiandrogène ne se discute qu'en cas d'hyperandrogénie persistant malgré la COP (ou en cas de contre-indication à la COP) et les mesures non médicamenteuses (voir fiche). Une contraception doit être associée.
  • Prise en charge de l'infertilité en centre spécialisé.
Complications à long terme
  • Maladies cardiovasculaires (ordonnance bilan intial) :
    • recherche d'une dyslipidémie systématique au diagnostic (ordonnance), puis surveillance selon le niveau de risque cardiovasculaire (voir fiche),
    • évaluation du statut glycémique (idéalement par HGPO) au diagnostic, puis tous les 1 à 3 ans, et en cas de projet de grossesse,
    • surveillance annuelle de la pression artérielle (voir fiche).
  • Syndrome d'apnée obstructive du sommeil.
  • Cancer de l'endomètre (risque relatif : 2-6).
  • Acanthosis nigricans.
  • Baisse de la fertilité.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.