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Syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle)
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Colopathie fonctionnelle = Syndrome de l'intestin irritable.</strong></li><li>3 critères diagnostiques principaux :<ul><li>Troubles digestifs chroniques <strong>(> 6 mois)</strong> : douleur, troubles du transit +/- ballonnement,</li><li><strong>Absence d'amaigrissement,</strong></li><li><strong>Normalité de l'examen clinique,</strong></li></ul></li><li>Ne pas multiplier les explorations inutilement (aucune exploration réalisée ne doit être répétée en l'absence de modification des symptômes),</li><li>L'objectif du traitement est de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie,</li><li>Une bonne relation médecin-malade, une prise en charge psychologique et l'éducation du/de la patient(e) sont indispensables,</li><li>1<sup>ère</sup> intention : antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :<ul><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>,</li></ul></li><li>Les troubles psychologiques n'expliquent pas à eux seuls la pathologie (existence de troubles documentés de la motricité et de la sensibilité digestive), mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic du syndrome de l'intestin irritable</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères de Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td><td><ul><li><strong>Évolution ≥ 6 mois, ET</strong></li><li>Douleur abdominale en ≥ 1 jour/semaine en moyenne durant les 3 derniers mois, ET</li><li>≥ 2 critères parmi :<ul><li>Douleurs en relation avec la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs),</li><li>Modification de la fréquence des selles,</li><li>Modification de l'aspect (apparence) des selles.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contexte</strong></td><td><ul><li>Débute souvent entre 30 et 40 ans,</li><li>Fait suite à une pathologie digestive dans 50% des cas :<ul><li>5-20% après une gastro-entérite aiguë,</li><li>30% après une maladie chronique inflammatoire de l'intestin (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>) considérée en rémission.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Absence d'amaigrissement ou d'altération de l'état général,</strong></li><li><strong>Normalité de l'examen clinique,</strong></li><li>Caractéristiques de la douleur :<ul><li>Localisations fréquentes : fosse iliaque gauche ++ et/ou droite et/ou hypogastre (mais tout l'abdomen peut être concerné),</li><li><strong>Absente la nuit,</strong></li><li>Souvent matinale ou post-prandiale,</li><li>Souvent soulagée par l'émission de selles/gaz,</li><li>Souvent à type de spasmes,</li><li>Majorée en période d'anxiété et réduite durant les vacances et les périodes de repos,</li><li>Pouvant être majorée par l'alimentation.</li></ul></li><li>Troubles du transit :<ul><li>Modification de la consistance des selles :<ul><li>Diarrhée motrice uniquement diurne, ou</li><li>Constipation, ou</li><li>Alternance diarrhée constipation,</li></ul></li><li>Modification de la fréquence des selles,</li><li>Douleurs associées à la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs).</li></ul><ul><li>+/-<strong> Ballonnement</strong></li></ul></li><li>Association possible à d'autres signes fonctionnels digestifs (syndrome dyspeptique, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>...) ou extra-digestifs (céphalées, asthénie...),</li><li>Association possible à d'autres pathologies (fibromyalgies, cystite interstitielle...).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Le bilan doit être normal :</strong></p><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>Si diarrhée :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li><li>+/- Calprotectine fécale : aide à faire la différence avec une <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> :<ul><li>Dosage non remboursé en ville : environ 62 €,</li><li>Dosage < 50 µg/g très évocateur d'une cause fonctionnelle,</li><li>Dosage > 50 µg/g : avis spécialisé,</li></ul></li><li>Examen parasitologique des selles pour recherche de giardiose,</li></ul></li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-sans-diarrhees" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance sans diarrhée</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-avec-diarrhee" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance avec diarrhée.</a></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges : indications des endoscopies</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coloscopie</strong></td><td><ul><li>Antécédent familial de cancer, d'adénomes colorectaux,</li><li>Âge > 50 ans en l'absence de coloscopie complète depuis le début des symptômes,</li><li>Symptômes récents ou récemment modifiés,</li><li>Résistance au traitement symptomatique,</li><li>Symptomatologie diarrhéique (réaliser des biopsies étagées),</li><li>Signes d'alarme :<ul><li>Hémorragie digestive,</li><li>Anémie,</li><li>Carence martiale,</li><li>Anomalie de l'examen clinique</li><li>Anomalie du bilan biologique (anémie, inflammation),</li><li>Amaigrissement,</li><li>Symptômes nocturnes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale</strong></td><td><ul><li>Symptômes dyspeptiques,</li><li>Symptomatologie diarrhéique (réalisation de biopsies duodénales),</li><li>Anémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong> </td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Pas d'intérêt de l'imagerie, des examens de coprologie fonctionnelle ou de la coproculture en cas de forme typique,</strong></li><li>Examen parasitologique des selles en cas de début brutal,</li><li>Ne pas attribuer les troubles à une lithiase asymptomatique ou une diverticulose colique éventuellement découverte au cours des explorations.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge d'une colopathie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pris en charge</th></tr><tr><td colspan="2">Le niveau de preuve d'efficacité des différentes thérapeutiques est modeste (comparativement au placebo). </td></tr><tr><th colspan="2">Attitude</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bonne relation médecin-malade indispensable,</li><li>Écoute attentive et bienveillante,</li><li>Réassurance sur l'absence de gravité de la maladie,</li><li><strong>Recherche de facteurs déclenchant ou aggravant les symptômes :</strong><ul><li>Stress,</li><li>Modification du mode de vie,</li><li>Alimentation.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Éducation thérapeutique<br />(<a href="/recommandations/troubles-fonctionnels-intestinaux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Éducation succincte sur la physiopathologie :<ul><li>Trouble de la motricité et de la sensibilité du tube digestif,</li><li>Trouble d'origine non psychologique, mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes,</li><li><strong>Maladie toujours bénigne.</strong></li></ul></li><li>Effets attendus du traitement :<ul><li>Diminuer les symptômes et non guérir,</li><li>Effets progressifs et rarement spectaculaires.</li></ul></li><li>Évolution fluctuante avec périodes d'accalmies et périodes d'aggravation,</li><li>Une disparition est possible avec le temps, mais non systématique,</li><li>Inutilité de multiplier les explorations ou les recours aux spécialistes qui exposent au risque de découverte d'incidentalomes et qui ne permettront pas de trouver <strong>un</strong> problème dont le traitement ferait disparaître tous les symptômes,</li><li>Conseils alimentaires (voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">ci-après</a>),</li><li>Indiquer l'existence d'une association de patients (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li><li>L'effet placebo des traitements est recherché et joue un rôle à part entière dans la prise en charge thérapeutique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge psychologique</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Recherche et traitement d'un trouble anxieux ou dépressif sous-jacent ou associé,</li><li>+/- Thérapies cognitives et comportementales</li><li>+/- Groupes de parole (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitements</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td><td><ul><li>Les traitements peuvent être pris à la demande lors des poussées symptomatiques et ne doivent être systématiquement pris au long cours,</li><li><strong>Un traitement qui n'a pas d'efficacité initiale ne doit pas être poursuivi.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :</li><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs abdominales</strong></td><td><p><strong>Antispasmodiques </strong></p><ul><li>En cas d'échec de l'un, en essayer un autre,</li><li>Possibilité :<ul><li>Siméticone (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-simeticone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Bromure de pinavérium (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-pinaverium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Trimébutine (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-trimebutine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>À réévaluer au bout de 2 semaines, en cas d'échec, augmenter la dose ou essayer un autre antispasmodique (en cas d'échec lors du 1<sup>er</sup> essai d'un traitement ne pas le reproposer par la suite).</li></ul><p><strong>Antidépresseur tricyclique</strong></p><ul><li>Amitriptyline (25 à 75 mg/j) (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à doses progressivement croissantes, seule ou en association à un antispasmodique,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> à la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li><li>Chez le sujet > 65 ans ou aux antécédents cardiovasculaires peut se discuter une posologie initiale de 10 mg (<a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à augmenter toutes les semaines en cas de bonne tolérance,</li><li>Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li><li>Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous jacente.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Constipation</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/constipation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Laxatifs osmotiques :<ul><li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> : Macrogol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Sucres (risque d'aggravation du ballonnement) :<ul><li>Lactulose (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactulose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Lactitol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactitol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Mucilagineux (risque d'aggravation du ballonnement) : ispaghul (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-ispaghul" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrhées</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/diarrhee-chronique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li><li>Lopéramide (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-loperamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : risque d'aggravation des douleurs abdominales.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" colspan="2">Règles hygiéno-diététiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Faire 3 repas par jour, si possible à heure fixe, en évitant d'avoir faim ou de se sentir "trop plein",</li><li>Limiter la caféine et les boissons gazeuses ou alcoolisées,</li><li>Éviter les aliments trop gras ou épicés,</li><li>Réduire la consommation d'oignons, de choux et de haricots,</li><li>Éviter les chewing-gums,</li><li>Éviter le tabac,</li><li>Boire environ 1,5 L d'eau par jour,</li><li>Répartir l'apport de fibre de façon homogène entre les 3 repas,</li><li>Éviter les édulcorants finissant en "-ol",</li><li>Régime le plus large possible : un enrichissement du régime en fibre solubles peut être tenté en cas de constipation, mais il ne modifie en général pas la douleur et risque d'aggraver le ballonnement. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><p><strong>Éviction des aliments identifiés comme facteurs aggravants :</strong></p><ul><li>En veillant à la préservation d'un régime diversifié et équilibré,</li><li>En luttant contre les régimes d'exclusion restrictifs, suivis de manière obsessionnels, qui peuvent conduire à une restriction progressive de la diversité alimentaire et à des carences.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><p><strong>Régime <abbr data-tooltip="Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols">FODMAP</abbr> :</strong></p><ul><li>Nécessite d'être encadrée par un diététicien formé, ou le patient doit bénéficier d'un matériel pédagogique adéquat,</li><li>Difficile à suivre,</li><li>Efficacité et sécurité à long terme mal connues. </li></ul><p><strong>Régime sans gluten :</strong></p><ul><li>Indispensable dans la maladie cœliaque,</li><li>Débattu chez certains patients présentant une "sensibilité au gluten non cœliaque", entité décrite récemment et ne faisant pas consensus,</li><li>Réalisé en collaboration avec un diététicien pour éviter les carences.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Autres</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Menthe poivrée (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-menthe-poivree" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li>Activité physique,</li><li>Hypnose (a montré une efficacité dans quelques études),</li><li>Méditation pleine conscience,</li><li>Certains probiotiques :<ul><li>Intérêt limité et très faible niveau de preuve,</li><li>Seuls certains ont été étudiés (<em>Bifidobacterium infantis</em> 35624, par exemple),</li><li>Les préparations vendues en vente libres ne contiennent parfois pas les souches validées ou à des dosages non testés,</li><li>Non remboursés.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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