Leucorrhées - Infections génitales hautes et basses

• Caractéristiques cliniques :
  • laiteuses ou translucides, augmentant en période prémenstruelle (desquamation vaginale) ou en pré-ovulatoire (sécrétion de glaire cervicale),
  • inodores, non irritantes.
• Aucun examen complémentaire n'est indiqué en cas d'aspect typique. Si un prélèvement vaginal a été réalisé :
  • absence de polynucléaires,
  • flore dominante = bacille de Döderlein.

• En faveur d'une leucorrhée pathologique :
  • leucorrhée malodorante,
  • prurit ou brûlures,
  • inflammation vulvaire, vésicules, ulcérations.
• Recherche d'arguments pour une cervicite : col inflammatoire, friable, +/- hémorragique,
• Rechercher des signes évocateurs d'infection génitale haute :
  • possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques.
  • douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours.
  • douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, +/- masse annexielle.
  • +/- fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée).
  • +/- dyspareunies.
  • +/- leucorrhées pathologiques.
  • +/- métrorragies.
  • +/- douleurs dans les culs-de-sac vaginaux.
  • + /- signes fonctionnels urinaires, troubles du transit.
  • Défense contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).

• Absence d'argument pour une infection génitale haute : voir tableau 2.
• Présence d'arguments pour une infection génitale haute : voir tableau 3.

Prélèvement vaginal (ordonnance) :

• examen direct à l'état frais (pour recherche de Trichomonas, une PCR existe mais n’est pas remboursée),
• analyse mycologique,
• analyse bactériologique,
• PCR Chlamydiae, gonocoque, mycoplasmes.

Trichomonas

• Clinique :
  • leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses et nauséabondes,
  • +/- prurit, brûlures mictionnelles, dyspareunies,
  • vagin érythémateux.
• Traitement :
  • 1^re ligne :
    • 1^re intention : Métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (ordonnance),
    • en cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :
      • métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance), ou
      • secnidazole 2 g en dose unique (ordonnance),
    • en cas d'indisponibilité du métronidazole et du secnidazole : tinidazole 2 g en dose unique (ordonnance), 
    • en cas d’allergie au métronidazole :
      • consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés),
      • traitement par :
        • ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (hors AMM), ou 
        • paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (hors AMM),
  • en cas d'échec (2^e ligne) : renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours
  • en cas de nouvel échec (3^e ligne) :
    • métronidazole : 1 g matin et soir (2 g/j) durant 7 jours (ordonnance),  ou
    • tinidazole: 2 à 3 g/j pendant 7 jours (ordonnance), ou
    • traitement alternatif : 
      • ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours (non commercialisé en France, préparation magistrale possible), ou
      • ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (hors AMM), ou 
      • paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (hors AMM),
  • en cas de nouvel échec : test de sensibilité de T. vaginalis aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,
  • femme enceinte : métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (ordonnance),
  • femme allaitante : métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance) (si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir).
• Mesures associées :
  • contre-indication de l’alcool jusqu’à la fin du traitement (risque d’effet antabuse),
  • surveillance neurologique et NFS en cas de durée de traitement > 10 jours,
  • dépister et traiter les partenaires sexuels même en cas de prélèvement négatif (risque de recontamination),
  • bilan d'IST (ordonnance),
  • abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire.

Candidose génitale

• Prurit +++.
• Leucorrhées blanches, grumeleuses.
• Traitement : voir fiche.

Diagnostics différentiels

• Vaginose bactérienne :
  • leucorrhées grises peu abondantes et malodorantes.
  • score de Nugent > 6 sur le prélèvement vaginal.
  • traitement par métronidazole durant 7 jours (ordonnance).
  • traitement du partenaire inutile.
• Corps étranger intravaginal.
• Néoplasie.
• Atrophie par carence hormonale (femme ménopausée).
• Corps étranger intravaginal.

• Infection le plus souvent polymicrobienne.
• Germes des IST (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium).
• Germes opportunistes issus de la flore vaginale (streptocoques, staphylocoques. entérobactéries et autres BGN).
• Exceptionnellement : tuberculose ou bilharziose.

Clinique

• Possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques.
• Douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours.
• Douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, +/- masse annexielle.
• +/- Fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée).
• +/- Dyspareunies.
• +/- Leucorrhées pathologiques.
• +/- Métrorragies.
• +/- Douleurs dans les culs-de-sac vaginaux.
• + /- Signes fonctionnels urinaires, troubles du transit.
• Défense, contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).

En cas d'arguments pour une forme compliquée (abcès tubaire, pelvi-péritonite) la patiente devra être hospitalisée en urgence.

Paraclinique

• Biologique (ordonnance) :
  • NFS, CRP : un syndrome inflammatoire biologique doit faire évoquer une forme compliquée,
  • β-HCG,
  • ECBU,
  • sérologies VIH, VHB, VHC,
  • sérologie syphilis,
  • prélèvement endocervical (auto-prélèvement vaginal en 2^e choix, si prélèvement guidé par spéculum impossible)  : un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic,
  • mise en culture d'un éventuel stérilet (si le retrait est indiqué).
• Échographie pelvienne (ordonnance).
• En cas de doute avec un diagnostic différentiel : TDM, IRM voir cœlioscopie.

Complications

• Aiguës (hospitalisation en urgence) :
  • pelvi-péritonites,
  • abcès pelvien,
  • péri-hépatite (rare),
  • sepsis (rare).
• À long terme :
  • infertilité,
  • GEU,
  • douleurs pelviennes chroniques.

• Suspicion clinique, biologique ou radiologique de forme compliquée.
• Présentation clinique sévère (sepsis, douleur intense).
• Difficultés à la mise en œuvre ou à la bonne conduite d’un traitement PO.
• Échec d’un traitement de 1^re intention.
• Doute diagnostique.
• Grossesse.
• Détresse psychologique ou sociale faisant craindre une inobservance.

Mesures communes

• Débuter le traitement sans attendre les résultats des examens complémentaires.
• En cas d'IST :
  • traitement de la patiente et du partenaire et protection des rapports de façon préventive,
  • dépistage des autres IST et éducation (voir fiche).
• Retrait d'un DIU non systématique mais à discuter (avis spécialisé).
• Traitement symptomatique.
• Réévaluation systématique à 3-6 mois pour vérifier l'absence de récidive.

• Traitement ambulatoire possible.
• Hospitalisation si forme non compliquée intermédiaire :
  • doute diagnostique,
  • symptômes très intenses,
  • difficulté de prise des antibiotiques oraux,
  • grossesse en cours,
  • échec d'un traitement antérieur,
  • détresse psychosociale.
• Antibiothérapie :
  • 1^re intention (ordonnance) :
    • ceftriaxone dose unique IM (ordonnance injection par IDE), ET
    • doxycycline 10 jours, ET
    • métronidazole 10 jours.
  • en cas d’allergie aux C3G et absence de facteur de risque d’IST* (ordonnance) :
    • ofloxacine ou lévofloxacine 10 jours, ET
    • métronidazole 10 jours.
  • en cas d’allergie aux C3G et de facteurs de risque d’IST*, ou en cas d’infection à M. genitalium : avis spécialisé.
• Revoir obligatoirement entre 3 et 5 jours pour juger de l'évolution, vérifier l'observance et réévaluer le traitement selon les résultats microbiologiques.
• Retrait d'un DIU non systématique mais à discuter (avis spécialisé).

* âge ≤ 25 ans, antécédent d’IST, ≥ 2 partenaires dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une IST.

• Hospitalisation en urgence.
• Drainage chirurgical ou radioguidé des abcès > 3-4 cm.
• Antibiothérapie :
  • ceftriaxone 1-2 g/j IV (2 g si signes de gravité ou poids > 80 kg), jusqu'à amélioration, ET
  • doxycycline 14 jours, ET
  • métronidazole 14 jours.
• Retrait d'un DIU.

• En cas d’infection génitale haute liée à une IST : prélèvement bactériologique vaginal de contrôle 3 à 6 mois après le traitement pour éliminer une infection persistante ou une réinfection (ordonnance).
• Un antécédent d’IGH ne contre-indique pas la pose d’un DIU. Il est recommandé de s’assurer de l’absence de chlamydia, gonocoque ou mycoplasme genitalium avant ou au moment de la pose (ordonnance).
• Les femmes doivent être informées du risque de grossesse extra-utérine en cas de grossesse ultérieure, ainsi que des motifs de consultation aux urgences.