Candidose vaginale

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Adulte
Enfant
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2024
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Tableau 1 - Diagnostic
Clinique
  • Lésions éryhtémateuses.
  • Enduit blanchâtre.
  • Prurit intense.
  • Dyspareunies.
  • Leucorrhées blanches, grumeleuses.
  • +/- Intertrigo associé des plis adjacents (inguinaux, interfessier).
Prélèvement
Indications
  • Atypie clinique ou doute diagnostique (prélever avant traitement).
  • Lésions chroniques, récidivantes.
  • Résistance au traitement.
Réalisation
(ordonnance)
  • Type de prélèvement : écouvillonnage en l'absence de toute toilette.
  • Analyse :
    • examen direct à la recherche de levures et de pseudo-filaments,
    • culture sur milieu de Sabouraud,
    • score de Nugent (analyse bactériologique) : un score > 6 évoque le diagnostic différentiel de vaginose bactérienne (voir fiche).
Interprétation
  • La présence de Candida sur les prélèvements muqueux ne suffit pas à poser le diagnostic d'infection.
  • Signes évocateurs du diagnostic d'infection :
    • nombreuses levures et présence de filaments et pseudo-filaments à l'examen direct,
    • cultures pures avec nombreuses colonies.
  • Contrairement au prélèvement muqueux, la présence de Candida en culture sur le prélèvement d'un site cutané suffit à poser le diagnostic d'infection.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Généralités
  • Traiter simultanément tous les foyers en cas d'infection concomitante à Candida (glossite, intertrigo...voir fiche).
  • Éducation (version imprimable).
Forme aiguë
  • Utiliser un savon alcalin pour la toilette intime (non remboursé).
  • Traitement antifongique :
Forme récidivante/chronique
  • Traitement antifongique :
    • 1 ovule LP par mois au 20e jour du cycle (ordonnance, 1 ovule supplémentaire peut être administré en cas de traitement antibiotique), OU
    • fluconazole 150 mg par semaine durant 6 mois, après une dose de charge de 3 doses séparées chacune de 48 heures (ordonnance).
  • Rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire (voir fiche).
  • Utiliser un savon alcalin pour la toilette intime (non remboursé).
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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