Urétrite - Cervicite non compliquée

• Brûlures mictionnelles.
• +/- Écoulement du méat en dehors des mictions.
• +/- Prurit, méatite.
• Pas de signes généraux.
• Rechercher une orchi-épididymite (voir fiche) ou une prostatite (voir fiche) associée.

• Très souvent asymptomatique.
• Dysurie/pollakiurie.
• Dyspareunie.
• Brûlures/prurit vaginal ou vulvaire.
• Leucorrhées louches.
• Inflammation à l'examen gynécologique, col friable, hémorragique,
• Pas de signes généraux.
• Rechercher une infection génitale haute associée (voir fiche).

• Systématiques, avant la prescription d’un traitement probabiliste.
• Ne pas attendre les résultats des prélèvements pour traiter.
• Prélever la gorge et/ou l'anus en cas de rapports buccaux et/ou anaux, même en l'absence de symptômes.
• Toujours dépister les autres IST (+/- VHC).
• Toujours dépister et traiter les partenaires en cas d'infection à C. trachomatis, N. gonorrhoeae (gonocoque), M. genitalium ou T. vaginalis.

• En cas d’écoulement de pus, un examen bactériologique avec culture est possible dans certains laboratoires. Dans le cas d’un prélèvement positif à N. gonorrhoeae (gonocoque) un antibiogramme doit être réalisé.
• En l'absence d'écoulement chez l'homme : réaliser également une BU+/- ECBU.
• En cas en cas d'urétrite ou de cervicite symptomatique, et de négativité des PCR C. trachomatis et N. gonorrhoeae (gonocoque), rechercher M. genitalium (tableau 3).
• Ordonnances :
  • femme,
  • homme :
    • avec écoulement,
    • sans écoulement.

1^re intention

Ceftriaxone 1000 mg IM dose unique + doxycycline 7 jours (ordonnance, ordonnance IDE)

En cas d'allergie aux C3G

• 1^re intention : gentamicine 240 mg dose unique + doxycycline 7 jours (ordonnance, ordonnance IDE), ou
• 2^e intention : gentamicine 240 mg dose unique + azithromycine 1000 mg dose unique (moins efficace sur les formes pharyngées) (ordonnance, ordonnance IDE).
• En dernier recours : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0,06 mg/L, ordonnance).

• Adapter secondairement le traitement au germe identifié et à son profil de résistance si connu.
• En cas d’absence de documentation, toujours associer le traitement de N. gonorrhoeae (gonocoque) et de C. trachomatis.
• En cas d’infection documentée à N. gonorrhoeae (gonocoque), toujours associer le traitement de C. trachomatis.
• En cas d'infection documentée à C. trachomatis isolée, le traitement par C3G n'est pas nécessaire.
• En cas d'infection pharyngée à N. gonorrhoeae (gonocoque), mesurer la CMI à l'azithromycine (nécessite une culture bactérienne) : 
  • CMI AZT≤ 256 mg/L :
    • ceftriaxone IM dose unique + azithromycine 2000 mg dose unique (ordonnance),
    • si allergie à la ceftriaxone :
      • gentamicine 240 mg dose unique + azithromycine 2000 mg dose unique (moins efficace sur les formes pharyngées) (ordonnance),
      • en dernier recours : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0.06 mg/L, ordonnance),
  • CMI AZT> 256 mg/L : ciprofloxacine 500 mg dose unique (uniquement si CMI ciprofloxacine < 0.06 mg/L, ordonnance).

• 1^re intention : métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (ordonnance).

• En cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :
• métronidazole 2 g en dose unique (ordonnance), ou
• secnidazole 2 g en dose unique (ordonnance).
• En cas d'indisponibilité du métronidazole et du secnidazole : tinidazole 2 g en dose unique (ordonnance). 
• En cas d’allergie au métronidazole : consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés).

• En cas d'échec :
• 2^e ligne : renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours,
• si nouvel échec (3^e ligne) : métronidazole (ordonnance) ou tinidazole (ordonnance) 2 g/j pendant 7 jours,
• si nouvel échec : test de sensibilité de T. vaginalis aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,
• surveillance neurologique et NFS si le traitement dépasse 10 jours.

• Éducation du patient (version imprimable).
• Protection des rapports sexuels pendant le traitement et au moins 7 jours après un traitement en dose unique (ordonnance).
• Dépistage et traitement des partenaires :
  • C. trachomatis, T. vaginalis : traitement d'emblée des partenaires réguliers,
  • N. gonorrhoeae : dépistage des partenaires +/- traitement,
  • des outils de notification anonyme des partenaires existent que le patient et le médecin peuvent utiliser en consultation, par exemple : E-prev.
• Évaluation de l'intérêt de proposer la PrEP (voir fiche).
• Évaluation de l'indication à la vaccination contre la variole du singe (voir fiche).

• Clinique : réévaluation indispensable à J7 (ou à J3 en cas de persistance des symptômes).
• Indications à un contrôle bactériologique :
  • absence de guérison,
  • infection pharyngée à N. gonorrhoeae (gonocoque) non traitée par ceftriaxone,
  • infection par M. genitalium (voir tableau 3),
  • infection à C. trachomatis chez la femme : PCR 1 à 6 mois plus tard.
• En cas d'échec du traitement à J7 : avis spécialisé.

• Portage souvent asymptomatique.
• Ne pas dépister un sujet asymptomatique.
• Ne pas traiter un sujet asymptomatique en cas de découverte fortuite de portage.

• Indications :
  • patient.e ayant des symptômes d’urétrite ou de cervicite aiguë (ordonnance : femme, homme),
  • partenaire actuel de patient infecté par M. genitalium,
  • contrôle post-traitement (ordonnance : femme, homme).
• Types de prélèvements pris en charge :
  • homme : 1^er jet d'urine ou prélèvement urétral,
  • femme : prélèvement vaginal ou endocervical.

• Symptômes d'urétrite ou de cervicite muco-purulente.
• Ano-rectite après exclusion d'une infection à N. gonorrhoeae (gonocoque) ou C. trachomatis.
• Partenaire d'un.e patient.e infecté.e.
• Chez l'homme : orchi-épididymite avant 50 ans.
• Chez la femme :
  • infection génitale haute,
  • métrorragies ou saignements post-coïtaux,
  • dysurie sans cause identifiée,
  • douleurs pelviennes aiguës ou chroniques,
  • +/- avant une interruption de grossesse.
• Contrôle post-traitement.

Pas d'indication chez le sujet asymptomatique dans le cadre du dépistage des IST (non remboursé dans cette indication, sauf en cas d'infection du partenaire).

• PCR positive à M. genitalium en contexte d'infection.
• Partenaire d'une personne infectée.
• Ne pas traiter les patients asymptomatiques dépistés fortuitement.

• Résistance fréquente aux marcrolides. Une recherche de résistance par PCR doit être effectuée à chaque fois que possible si un traitement est envisagé.
• Urétrite/cervicite non compliquée et souche non résistante aux macrolides (ordonnance) :
  • J1 : azithromycine 500 mg,
  • J2-J5 : azithromycine 250 mg/j,
  • ce protocole est également efficace sur une éventuelle co-infection à C. trachomatis.
• Autres cas : avis spécialisé.

• Contrôle systématique de la guérison microbiologique (ordonnance : femme, homme) 4 à 5 semaines après la fin du traitement.
• En cas de positivité du test de contrôle : avis spécialisé.

Les autres mycoplasmes existent à l'état commensal.

• Chez la femme : M. hominis, U. parvum et U. urealyticum ne sont pas responsables de cervicites.
• Chez l’homme : M. hominis et U. parvum ne sont pas responsables d’urétrites. La recherche d’U. urealyticum est à envisager uniquement lorsqu’aucun des agents infectieux plus communément responsables d’urétrite n’a été retrouvé pour expliquer les symptômes.