VIH-PrEP

• La PrEP est prise en charge à 100 % (adresser aux CeGGIDD les patients sans ouverture de droit, annuaire)
• Aide à la prescription :
  • Réseaux de santé experts : CeGGID, COREVIH,
  • Sites d'aide à la prescription : VIHclic (site).

• Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou personnes transgenres ayant plusieurs partenaires (quelle que soit la manière dont ils ou elles définissent leur orientation sexuelle) rapportant des situations d’exposition au VIH présentes, passées ou futures,
• Personnes ou partenaire(s) originaire(s) de pays à forte endémie, surtout :
  • Afrique Subsaharienne,
  • Caraïbes,
  • Amérique du Sud,
• Travailleur(se) du sexe,
• Partenaires multiples,
• Sexe transactionnel,
• Partenaire de statut VIH inconnu ou perçu à risque de contamination par le VIH,
• Partenaire vivant avec le VIHà charge virale (CV) non nulle ou non connue,
• Femme enceinte évoquant une exposition au VIH ou à des violences,
• Frein du ou des partenaires à l'utilisation d'autres moyens de protection,
• Non utilisation du préservatif lors des rapports anaux ou vaginaux.

• Partenaire d'injection séropositif(ve) pour le VIH, ou de statut inconnu ou perçu comme à risque d'infection,
• Partage de matériel d'injection,
• Pratique d’injection de produits psycho-actifs en contexte sexuel.

• Séropositivité au VIH,
• Statut sérologique VIH inconnu,
• Suspicion de primo-infection VIH,
• Insuffisance rénale avec clairance <50 mL/min (contre indication du TDF/FTC mais pas du CAB-LP),
• Allergies aux traitements.

• Contre-indication du schéma discontinu par ténofovir/emtricitabine, mais schéma continu possible,
• Demande d'avis spécialisé avant l'interruption (risque d'hépatite aiguë grave).

PrEP par TDF/FTC possible :

• Pendant la grossesse et l'allaitement (selon les mêmes modalités que pour les femmes non enceintes et non allaitantes),
• En cas de contraception hormonale.

• Risque de toxicité rénale et osseuse (TDF/FTC),
• En cas de doute sur une interaction médicamenteuse, consulter le site HIV Drug Interactions.

• Ténofovir/Emtricitabine (TDF/FTC, voir ci-après) en 1^ère intention,
• Cabotégravir d’action prolongée (CAB-LP, voir ci-après) :
  • En 2^ème intention,
  • APRETUDE^® ayant obtenu l'AMM dans cette indication mais pas encore disponible,
  • Indications :
    • Contre-indication au TDF/FTC (notamment si DFG< 50 mL/min),
    • Impossibilité de prise orale du TDF/FTC dans de bonnes conditions,
    • À discuter en 1^ère intention chez :
      • Les sujets transgenres,
      • Les travailleurs du sexe,
      • Les personnes atteintes de troubles mentaux,
  • Inconvénients :
    • Risque de sélection de virus résistant aux inhibiteurs de l'intégrase en cas d'échec,
    • Difficulté diagnostique en cas d'infection incidente sous traitement,
    • Coût très élevé.

Voir Tableau 4.

• HPV :
  • Rattrapage jusqu'à 26 ans pour les HSH, et jusqu'à 19 ans dans le reste de la population,
  • Schéma M0, M2, M6 avec le vaccin nonavalent (Gardasil 9^®),
• VHB (faire un rappel en cas d'anticorps anti-HBs négatifs sur la sérologie),
• Vaccination VHA chez les HSH,
• Poxvirus (Mpox) : voir fiche.

• Évaluer la demande de contraception chez la femme,
• Dépister les situations de violences sexuelles (voir fiche),
• Dépister les dépendances à des substances et la pratique du chemsex (QR code site d'information), et évaluer une éventuelle demande de suivi ou de sevrage.

• Voir le guide patient de la PrEP édité par AIDES (PDF, QR code),
• Éducation sur la prévention des IST (version imprimable),
• Éducation sur les risques de l'automédication, notamment le risque majoré d'atteinte rénale en cas de traitement néphrotoxique (AINS) pour les patients traités par TDF/FTC.

• 2 cp lors de la première prise, puis 1 cp par jour à heure fixe avec un repas,
• Efficacité au bout de :
  • 7 jours chez les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs,
  • 2 heures chez les hommes cisgenres et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux.
• Arrêt au moins :
  • 7 jours après le dernier rapport chez les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs,
  • 2 jours après le dernier rapport chez l'homme cisgenre et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux,
• Ordonnance :
  • 1^ère ordonnance pour 1 mois :
    • Cas général (dont personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs),
    • Hommes cisgenres et personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, sans infection chronique par le VHB,
  • Renouvellement pour 3 mois :
    • Cas général (dont personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs),
    • Hommes  cisgenres et personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, sans infection chronique par le VHB.

• Schéma validé uniquement chez les hommes  cisgenres et les personnes trans ayant uniquement des rapports anaux, sans infection chronique par le VHB(à ne pas utiliser chez les patients porteurs du VHB),
• Schéma de prise :
  • 2 comprimés en 1 prise entre 2h et 24h avant le rapport sexuel à protéger,
  • Puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la première prise,
  • Puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la deuxième prise,
  • En cas de rapports répétés, poursuivre à 1 cp/j jusqu'à 2 jours après le dernier rapport.
• 1^ère ordonnance pour 1 mois (ordonnance) puis ordonnances de 3 mois (ordonnance).

• Le schéma continu est le seul schéma validé chez la femme en cas de rapports vaginaux,
• Privilégier un schéma continu chez la femme transgenre compte tenu du risque d'interactions avec les hormones féminisantes,
• Privilégier un schéma discontinu chez les sujets ayant un DFG compris entre 50 et 60 mL/min.

• Prendre un traitement post-exposition (voir fiche) en cas de rapport à risque et de :
  • Schéma de traitement continu avec PrEP prise moins de :
    • 4 fois dans les 7 derniers jours en cas de rapports anaux,
    • 6 fois dans les 7 derniers jours en cas de rapports vaginaux,
  • Schéma de traitement discontinu :
    • Première prise de PrEP < 2 h avant l'exposition,
    • 1^er comprimé post-exposition non pris dans un délai 28h suivant la prise initiale,
    • Au-delà de cette 2^ème prise, la marge de tolérance augmente (au-delà de 4 h suivant l’heure de prise recommandée) et la nécessité du TPE doit être discutée au cas par cas en fonction de l’importance du décalage (avis spécialisé),
• En cas de prise incorrecte du traitement, recommander au patient de reprendre le TDF/FTCdès que possible (1 cp/j à heure fixe) en attendant la consultation.

• Dose de charge : 1 injection à M0 et 1 injection à M1, puis
• 1 injection tous les 2 mois (M3, M5, M7...) ) avec un délai de +/- 7 jours pour les dates d’injections.

• Dernière injection < 10 semaines : refaire une injection,
• Dernière injection > 10 semaines : TPE (voir fiche) et reprise du CAB-LP uniquement à la fin du TPE après élimination d'une primo-infection (avis spécialisé pour déterminer si une nouvelle dose de charge est nécessaire lors de la reprise).

• Observance et tolérance du traitement,
• Vérification régulière de la bonne compréhension du schéma de prise,
• Éducation régulière sur la prévention des IST (version imprimable),

• Sérologie VIH,
• Charge virale VIH (en cas de traitement par CAB-LP),
• Créatinine/clairance,
• Sérologie VHB, VHC, VHA,
• Recherche des IST : syphilis, Chlamydia trachomatis et gonocoque, ALAT,
• β-HCG,
  
• Ordonnances :
  • TDF/FTC :
    • Femme,
    • Homme,
  • CAB-LP :
    • Femme,
    • Homme.

• La sérologie VIH doit être effectuée < 15 jours avant le début du traitement,
• En cas de traitement par CAB-LP, une charge virale VIH doit être effectuée < 7 jours avant le début du traitement,
• Seules la recherche d'une infection par le VIH, l'évaluation du DFG et la mesure des ALAT sont systématiques, les autres examens sont à adapter aux résultats biologiques antérieurs, à l’anamnèse vaccinale et au type d’exposition,
• Sites de dépistages de Chlamydia trachomatis et gonocoque en fonction des pratiques.

• Sérologie VIH,
• + Charge VIH (en cas de traitement par CAB-LP).

• Test de grossesse non systématique,
• Vérifier également :
  • L'observance et la tolérance clinique du traitement,
  • La bonne compréhension du schéma de prise.

• Sérologie VIH,
• Charge virale VIH (CAB-LP),
• Recherche des IST : syphilis, Chlamydia trachomatis et gonocoque, ALAT,
• VHC : indication à un contrôle de la sérologie uniquement en cas de rapports sexuels anaux
  traumatiques ou de consommation de drogues par voie nasale ou injectable,
• Ordonnances :
  • TDF/FTC :
    • Femme,
    • Homme,
  • CAB-LP :
    • Femme,
    • Homme.

• Rythme :
  • Tous les 3-4 mois chez les HSH qui ont eu plusieurs partenaires sexuels au cours du trimestre,
  • Plus espacé (max 6 mois) en cas de prises de risque plus rares,
• Test de grossesse non systématique,
• Sites de dépistages de Chlamydia trachomatis et gonocoque en fonction des pratiques.

• Créatinine/DFG :
  • Initiation (ordonnance) : avant de débuter le traitement puis à M1 et M4, puis
  • /an si DFG>90 mL/min
  • /6 mois si:
    • DFG 70-90 mL/min
    • Âge > 55 ans
    • Comorbidités rénales
  • /3 mois si DFG< 70mL/min,
• Protéinurie / créatininurie sur échantillon tous les ans.

Charge virale VIH (ordonnance) :

• Dans les 7 jours précédant le début du traitement, puis
• À M1, puis
• Tous les 2 mois jusqu'à la 5^ème injection (M7), puis
• Tous les 4 mois.