Dysménorrhée

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2024
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Tableau 1 - Définition et principales étiologies
Description
Clinique
  • Douleurs pelviennes :
    • cycliques, rythmées par les règles, survenant juste avant leur début,
    • durée : 1 à 2 jours (peuvent persister plus longtemps et se prolonger après la fin des règles),
    • à type de crampes,
    • irradiation dans le dos ou les cuisses,
    • intensité variable,
  • +/- Troubles digestifs.
  • +/- Lipothymie.
  • +/- Syndrome prémenstruel :
    • céphalées,
    • prise de poids,
    • tension mammaire,
    • irritabilité,
    • gonflement abdominal.
Drapeaux rouges
(rechercher une cause de dysménorrhée organique)
  • Apparition dès les premières règles.
  • Apparition de douleurs chez une femme ne présentant pas antérieurement de douleurs durant les règles.
  • Douleurs intenses (EVA ≥ 8/10) et/ou résistantes aux traitements antalgiques.
  • Intensité des douleurs augmentant de cycle en cylce.
  • Douleurs apparaissant en fin de cycle et persistant après les règles.
  • Présence de signes associés (ménométrorragies, dyspareunie, douleurs à la défécation, fièvre, leucorrhées...) lors des menstruations.
  • Douleurs pelviennes lors de la pratique du sport.
  • Dyspareunie profonde (voir fiche).
  • Présence d'une masse abdomino-pelvienne.
  • Aggravation brutale d'une dysménorrhée primaire.
  • Facteur déclenchant : pose de DIU, IVG...
  • Antécédents gynécologiques.
Principales étiologies
Dysménorrhée fonctionnelle
  • Arguments évocateurs :
    • caractéristiques de la douleur :
      • installation progressive dans les 2 premières années suivant la ménarche,
      • survenue habituellement durant les premiers jours du cycles ou dans les jours précédant les menstruations,
      • type : crampes ou colique,
      • irradiation dans le dos et les cuisses,
      • atténuation avec l'âge et les grossesses,
    • +/- syndrome prémenstruel associé : céphalée, prise de poids, tension mammaire, irritabilité, gonflement abdominal (voir fiche),
    • +/- nausée, vomissements, diarrhées,
    • +/- lipothymies,
    • +/- antécédent maternel de dysménorrhée (fréquent).
  • En cas de symptomatologie typique, l'examen gynécologique n'est pas nécessaire chez la jeune fille.
Dysménorrhée organique
  • Endométriose : cause la plus fréquente.
  • Salpingite (voir fiche).
  • Dystrophie ovarienne.
  • Hématocolpos.
  • Malformation vagino-utérine.

 

Tableau 2 - Bilan et recherche d'endométriose
Bilan de dysménorrhée
Aucun bilan n'est nécessaire en cas de dysménorrhée fonctionnelle typique sans drapeau rouge.
Recherche d'endométriose
Indications
  • Douleurs évocatrices d'endométriose profonde :
    • dyspareunies profondes,
    • dysménorrhées intenses (EVA≥8/10), absentéisme fréquent,
    • douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale,
    • signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale.
  • Infertilité.
  • Endométriome visualisé à l'échographie.
  • Résistance au traitement hormonal.
  • Masse ovarienne indéterminée.
Non-indication

Dysménorrhée :

  • isolée,
  • sans douleurs associées (notamment douleurs à la défécation ou signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale),
  • bien contrôlée par un traitement hormonal,
  • sans souhait de grossesse immédiate.
Modalités
  • 1re intention : échographie pelvienne (ordonnance).
  • 2e intention :
    • examen clinique par clinicien référent, et
    • imagerie :
      • IRM (interprétation par radiologue référent), et/ou
      • échographie par un référent en gynécologie.
  • Le diagnostic de certitude d'endométriose est un diagnostic histologique.
  • L'indication d'explorations chirurgicales n'est pas systématique et de l'ordre du spécialiste.

 

Tableau 3 - Traitement
Traitement de la dysménorrhée fonctionnelle
1re intention
  • Éducation (version imprimable) ;
    • rassurer,
    • nécessité de prendre les traitements le plus tôt possible (si possible 24 h avant le début des règles).
  • AINS ± IPP à débuter dès l'apparition des douleurs (ordonnance).
En cas d'échec sur plusieurs cycles successifs
  • Réalisation d'une échographie pelvienne (ordonnance) si non réalisée auparavant, puis
  • En cas d'échographie normale et/ou en présence d'un kyste fonctionnel :
    • contraception œstroprogestative (voir fiche), et
    • AINS ± IPP.
Dysménorrhées réfractaire ou douleur récurrente ou chronique
  • Avis spécialisé en centre de la douleur (annuaire).
  • Adolescente : +/- avis spécialisé en médecine de l'adolescent.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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