Dyspareunie chez la femme

• Définition : douleurs génitales associées à un rapport sexuel.
• Très fréquentes : 10-20 % des femmes sont concernées. Plus rarement observées chez l'homme.
• Retentissement fréquent sur le couple et l'image de soi.
• Causes organiques et psychogènes souvent intriquées. La prise en charge est le plus souvent multidisciplinaire : organique, psychologique et sexologique.
• Symptôme parfois "utilisé" pour masquer un autre problème moins facile à déclarer : manque de désir, conjugopathie, éducation sexuelle inadéquate... 

• Chronologie :
  • primaire (dès les premiers rapports) ou secondaires (faisant suite à une période de rapports sans douleurs),
  • évolution aiguë ou chronique,
  • survenant dès le début du rapport, pendant la rapport et/ou après le rapport,
  • douleurs à chaque rapport ou épisodiques,
  • facteurs déclenchants.
• Siège :
  • dyspareunie d'intromission : douleur superficielle (vulvaire, vestibulaire),
  • dypareunie profonde : douleurs pelviennes localisée ou généralisée.
• Mode de déclenchement : contact, mouvements, positions.
• Intensité, retentissement sur la vie affective et sexuelle.
• Chronologie : début (intromission), pendant ou après le rapport.
• Durée : douleurs intermittentes ou permanentes.
• Signes associés : dysménorrhés, défaut de lubrification, troubles urinaires ou digestifs.
• Antécédents de violences notamment conjugales ou sexuelles, qualité de la relation, représentation inadéquate de l'anatomie...

• Examen gynécologique après explications adéquates et obtention du consentement : inspection vulvaire, pose de spéculum et toucher vaginal.
• Recherche de ganglions inguinaux.
• Examen abdominal.
• Examen ostéo-articulaire et musculaire.
• Examen neurologique.

Siège :

• orifice du vagin (vestibule),
• vulve +/- vagin.

• Défaut de lubrification.
• Vulvo-vaginites infectieuses (voir fiche).
• Vulvodynie (voir ci-après).
• Affections dermatologiques vulvaires : lichen scléreux ou plan, maladie de Bowen.
• Iatrogénie : toilettes vaginales intempestives, utilisation de tampon, certains hypotenseurs et psychotropes, post radiothérapie ou hormonothérapie, contraception hormonale...
• Carence œstrogénique (voir ci-après) :
  • ménopause (atrophie vulvaire),
  • insuffisance ovarienne.
• Post-partum (épisiotomie, déchirure) ou post-chirurgicale.
• Excision.
• Congénitales : cloisons vaginales, hypoplasie vaginale.
• Urologique : cystite infectieuse (associée en général à des symptômes urinaires).
• Névralgie pudendale :
  • douleurs :
    • périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),
    • aggravées par la position assise, améliorées par la position debout ou sur le siège des toilettes,
    • pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,
  • confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre du spécialiste.
• Psychologique : dépression, conjugopathie, traumatismes sexuels.

• Douleur provoquée par les chocs (pénis, doigt, objet...) contre la paroi vaginale et/ou le col de l'utérus.
• Liées le plus souvent à une pathologie abdomino-pelvienne.

• Endométriose : par atteinte des ligaments utéro-sacrés.
• Pathologies utéro-ovariennes : fibrome utérin ou kyste ovarien, hypermobilité utérine du post-partum.
• Infections génitales hautes (voir fiche): salpingites, cervicites.
• Pathologies digestives (à rechercher si symptômes digestifs associés) : MICI, troubles fonctionnels intestinaux...
• Adhérences pelviennes (endométriosiques ou post-chirurgicales).
• Malformations vaginales (cloisons, brides…).
• Syndrome douloureux vésical (maladie inflammatoire chronique de la vessie associant des douleurs vésicales importantes et/ou des envies pressantes ou fréquentes d'uriner, voir fiche Douleurs pelviennes de la femme).
• Fibromyalgie.
• Syndrome de congestion pelvienne : douleurs surtout post-coïtales par stase veineuse (présence de varices pelviennes à l'échographie).

• Inconfort ou douleur vulvaire souvent décrit comme des brûlures +/- associées à d'autres manifestations (tiraillement, picotements...).
• Peut concerner l'ensemble de la vulve ou seulement une partie : vestibule, plus rarement clitoris...
• Douleurs pouvant être provoquées ou spontanées (souvent pour une stimulation minime = allodynie), majorées par la position assise.
• Frottement des vêtements désagréable.
• Dyspareunie à l'intromission.
• En général pas de réveil nocturne.
• Examen clinique par ailleurs normal, les érythèmes autour des orifices des glandes de Bartholin et les papillomatoses vulvaires physiologiques ne sont pas responsables des douleurs.
• Possiblement mais non obligatoirement associé à un syndrome anxio-dépressif et/ou à des troubles somatoformes (voir fiche).
• Éliminer une névralgie pudendale et un syndrome douloureux vésical (voir ci-avant).

Le diagnostic est clinique. En fonction des constations à l'examen peuvent s'envisager :

• un prélèvement vaginal (ordonnance) : en général normal,
• une biopsie de lésions éventuelles.

• Prise en charge le plus souvent longue et complexe.
• Nécessité d'une écoute empathique et de soutien.
• Nommer le diagnostic et reconnaître l'existence de la douleur.
• RHD (faible niveau de preuve) : arrêt du tabac, alimentation équilibré, régularisation du sommei (voir fiche).
• Faible niveau de preuve des traitements proposés.
• Pluridisciplinaire :
  • éducation : 
    • vêtements amples,
    • proscrire les irritants locaux (lingettes, parfum...),
    • savon neutre,
  • lubrifiant non irritant lors des rapports +/- pommade anesthésique 20 minutes avant les rapports (ordonnance),
  • traitement de la douleur : amitriptyline en 1^re intention (efficacité non démontrée, intérêt très discutable) :
    • débuter à 5 mg/j (ordonnance),
    • si insuffisant : augmentation de 5 mg/j toutes les 2 semaines sans dépasser 60 mg/j,
    • durée initiale de 6 mois puis baisse progressive,
    • à éviter chez le sujet âgé,
    • bilan préthérapeutique :
      • ECG,
      • +/- créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
      • +/- bilan ophtalmologique,
    • pour favoriser l'observance : expliquer que l'on donne l'amitriptyline pour traiter la douleur et non une dépression,
  • rééducation (ordonnance) :
    
    • rééducation périnéale avec biofeedback,
    • par un thérapeute spécialisé dans la pathologie vulvaire (annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale),
  • rrise en charge psychologique (TCC), pleine conscience,  et sexothérapeutique : prise en charge du couple le cas échéant,
  • traitement des facteurs aggravants : vulvovaginite (voir fiche), atrophie vaginale (voir fiche), trouble anxio-dépressif,
  • +/- chirurgie (ablation de la zone douloureuse) en dernier recours si échec des mesures précédentes.
• Évolution : prolongée mais favorable dans 60 %-80 % des cas.

• Contexte de carence œstrogénique (dont ménopause).
• Vagin pouvant être macroscopiquement normal initialement, puis devenant plus pâle, sec, fin et moins élastique.

• 1^re intention :
  • crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),
  • lubrifants pendant les rapports (non remboursés).
• 2^e intention : traitement hormonal de la ménopause, de préférence en topique en cas de sécheresse vaginale isolée (voir fiche Ménopause).
• 3^e intention : avis spécialisé.

• Contraction involontaire des muscles du périnée pouvant empêcher une pénétration vaginale.
• Le plus souvent primaire (survenant dès les premiers rapports), d'origine souvent psychogène :
  • angoisse de la pénétration souvent au 1^er plan,
  • l'examen gynécologique est parfois possible dans des conditions proches de la normale,
  • rechercher une cause : éducation sexuelle/information sur la sexualité inadéquate (+/- culpabilisante) ou insuffisante, traumatismes sexuels, obstétricaux ou urologiques.
• Plus rarement secondaire (survenant après une période de rapports normaux) compliquant à une autre cause de dyspareunie. Dans ce cas également, une participation psychogène aggravant le trouble est à rechercher.

• Prise en charge le plus souvent longue et complexe.
• Nécessité d'une écoute empathique et de soutien.
• Faible niveau de preuve des traitements proposés.
• Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire :
  • prise en charge étiologique en cas de vaginisme secondaire à une cause organique identifiée,
  • prise en charge psychologique et sexothérapeutique: prise en charge du couple le cas échéant,
  • rééducation périnéale (ordonnance), par un thérapeute spécialisé (annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale).

• 1^re intention (ordonnance) :
  • crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),
  • lubrifants pendant les rapports (non remboursés).
• Pas de preuve de l'efficacité de la rééducation périnéale. En cas de douleurs persistantes à distance de l'accouchement : avis spécialisé.