Troubles fonctionnels

Tableau 1 - Diagnostic et prise en charge
Diagnostic
Messages clés
  • Les troubles fonctionnels peuvent co-exister avec une pathologie organique identifiée, mais doivent faire l'objet d'une recherche et d'une prise en charge spécifique.
  • Les troubles fonctionnels ne sont pas un diagnostic d’exclusion.
Forme
Trouble somatisationSymptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels
Trouble de conversionPrédominance de symptômes neurologiques
Trouble douloureuxPrédominance de symptômes douloureux
Diagnostic positif
Éléments évocateurs
  • Absence de lésions organiques identifiées ou symptômes ne répondant pas au traitement de la pathologie organique identifiée (surtout en cas de normalisation de tous les paramètres biologiques ou d’imagerie).
  • Focalisation excessive sur les sensations corporelles (souvent gastro-intestinales, cardiovasculaires, génito-urinaires et/ou sexuelles, neurologiques, douloureuses).
  • Attribution d'une signification menaçante aux symptômes.
  • Crainte de développer une maladie physique grave.
  • Prédominance de la dimension non psychiatrique incitant le patient à consulter, en premier lieu, un médecin non psychiatre.
  • Association fréquente mais non systématique à un trouble anxieux ou dépressif.
  • Présence de facteurs prédisposants :
    • traits psychologiques : perfectionnisme avec un fort niveau d’exigence envers soi-même, faible confiance dans ses propres capacités physiques, besoin de réassurance, propension aux affects négatifs et aux pensées catastrophistes, alexithymie (difficulté à avoir accès à ses propres émotions),
    • traumatismes passés.
  • Présence d’un facteur déclenchant psychologique ou physique (épisode médical aigu comme une infection virale par exemple).
  • Présence de facteurs d’entretien cognitifs (focalisation attentionnelle et catastrophisme) et comportementaux (conduites d'évitement).
Critères DSM-5

Trouble à symptomatologie somatique en présence des 3 critères suivants : 

  • A : un ou plusieurs symptômes invalidants, 
  • B : préoccupations excessives, cortège affectif important ou comportements semblant disproportionnés en rapport avec les symptômes
  • C : évolution chronique
Paraclinique
Éviter de multiplier les investigations au-delà du raisonnable, ceux-ci ne rassurent pas le patient et peuvent contribuer à aggraver le trouble. Assurer le patient d’un suivi clinique et de la reprise des explorations si besoin.
Prise en charge
Généralités
  • L’alliance thérapeutique est essentielle.
  • L’essentiel de la prise en charge thérapeutique est non médicamenteux.
Relationnelle
  • Écoute active, prévoir une consultation longue si besoin.
  • Création d’une relation de confiance.
  • Ne pas dire au patient que ses symptômes sont "psychologiques", "inventés", ou "dans sa tête", reconnaître que les symptômes sont véritables et pénibles.
  • Nommer le trouble(ne pas se contenter d'éliminer les autres maladies) et l'expliquer (altération du fonctionnement des centres de contrôle de la fatigue/de la douleur, hypervigilance envers les stimuli corporels, dysfonctionnement du système nerveux autonome).
  • Évoquer les facteurs déclenchants.
  • Expliquer l'impact des facteurs d'entretien sur la pérennisation du trouble :
    • conduites d'évitement :
      • évitement des symptômes : évitement des activités ou des circonstances déclenchant ou aggravant les symptômes (activité physique notamment),
      • évitement de l'incertitude : avis médicaux multiples, multiplication des examens complémentaires, forum internet...,
    • cercles vicieux (hypervigilance aux symptômes, déconditionnement musculaire).
  • Fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables : viser l'amélioration de la qualité de vie et éviter de promettre une guérison.
Activité physique graduelle
  • Lutter contre le repos prolongé qui favorise la survenue d'un déconditionnement musculaire et cardiorespiratoire.
  • Réadaptation à l'effort avec reprise progressive de l'activité physique :
    • privilégier des activités physiques qui plaisent au patient,
    • les activités considérées “douces” type Yoga, Tai-Chi, ont montré un meilleur taux d’adhérence, 
    • l’activité physique doit être graduelle : séances d’exercices aérobies pluri-hebdomadaires, ne devant pas dépasser un certain seuil d’activité physique, mais la séance ne doit pas être interrompue quand les symptômes s’aggravent,
    • équilibreà trouver entre les objectifs de l’activité physique graduelle et l’attitude d’évitement du patient si l’objectif lui semble trop haut,
    • en cas de difficulté, possibilité de proposer la réadaptation dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche), d'une prise en charge kinésithérapeutique (ordonnance) ou dans un centre de rééducation.
Thérapie cognitive et comportementale (TCC)

Objectif : remplacer des réactions cognitives et comportementales problématiques (qui aggravent et/ou pérennisent les symptômes), par des conduites souhaitées en utilisant différentes stratégies.

Autres
  • Maintien d’un suivi médical régulier en parallèle de la prise en charge par activité physique et TCC.
  • Traitement médicamenteux symptomatique (douleur, troubles digestifs…) : essai possible, en évitant l’escalade thérapeutique, les anxiolytiques et les opiacés.
  • Prise en charge des comorbidités psychiatriques associées (trouble anxieux, épisode dépressif...), en réservant la prescription de psychotropes aux troubles anxieux (voir fiche) ou dépressifs (voir fiche) caractérisés.
  • Thérapies de troisième génération (méditation pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement) : efficacité prouvée (niveau de preuve plus faible que pour la TCC).
  • Approches complémentaires à respecter si un effet bénéfique est constaté par le patient, en complément des thérapeutiques validées :
    • hypnose,
    • méthodes de relaxation,
    • acupuncture,
    • ostéopathie
  • Limiter le recours aux arrêts de travail prolongés, encourager la reprise du travail, si besoin à temps partiel.
  • Une prise en charge spécialisée peut être utile.

 

Tableau 2 - Exemples de syndromes somatiques fonctionnels
Exemples de syndromes somatiques fonctionnels
Général

Syndrome de détresse corporelle (ensemble des 3 critères suivants) :

  1. ≥ 3 symptômes dans ≥ 1 des 4 grands groupes suivants :
    • hyperexcitabilité cardiopulmonaire ou autonome : palpitations, oppression précordiale, essoufflement sans effort, hyperventilation, sueurs froides ou chaudes, bouche sèche,
    • hyperexcitabilité gastro-intestinale : douleurs abdominales, selles molles ou trop fréquentes, ballonnement, régurgitation, nausées, brûlures épigastriques ou thoraciques,
    • tension musculo-squelettique : douleurs articulaires, musculaires ou des membres, mal au dos, douleurs migratrices, sensation de faiblesse motrice, d’engourdissement désagréable ou de fourmillement,
    • symptômes généraux : troubles de concentration, difficulté de mémorisation, maux de tête, vertiges ou instabilité, fatigue excessive.
  2. Le patient est handicapé par ces symptômes (sa vie quotidienne en est perturbée).
  3. Les diagnostics alternatifs cliniquement pertinents ont été éliminés.
GastroentérologieSyndrome du côlon irritable, dyspepsie non ulcéreuse
GynécologieAlgies pelviennes chroniques, vulvodynies
RhumatologieFibromyalgie
CardiologiePrécordialgies à coronaires saines
PneumologieSyndrome d'hyperventilation
ImmunologieSyndrome de fatigue chronique
NeurologieCéphalées de tension
StomatologieSyndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM), glossodynies
ORLRhinite chronique non allergique
AllergologieIntolérance environnementale idiopathique

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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.