Diagnostic |
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Messages clés |
- Les troubles fonctionnels peuvent co-exister avec une pathologie organique identifiée, mais doivent faire l'objet d'une recherche et d'une prise en charge spécifique.
- Les troubles fonctionnels ne sont pas un diagnostic d’exclusion.
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Forme |
Trouble somatisation | Symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels |
Trouble de conversion | Prédominance de symptômes neurologiques |
Trouble douloureux | Prédominance de symptômes douloureux |
Diagnostic positif |
Éléments évocateurs | - Absence de lésions organiques identifiées ou symptômes ne répondant pas au traitement de la pathologie organique identifiée (surtout en cas de normalisation de tous les paramètres biologiques ou d’imagerie).
- Focalisation excessive sur les sensations corporelles (souvent gastro-intestinales, cardiovasculaires, génito-urinaires et/ou sexuelles, neurologiques, douloureuses).
- Attribution d'une signification menaçante aux symptômes.
- Crainte de développer une maladie physique grave.
- Prédominance de la dimension non psychiatrique incitant le patient à consulter, en premier lieu, un médecin non psychiatre.
- Association fréquente mais non systématique à un trouble anxieux ou dépressif.
- Présence de facteurs prédisposants :
- traits psychologiques : perfectionnisme avec un fort niveau d’exigence envers soi-même, faible confiance dans ses propres capacités physiques, besoin de réassurance, propension aux affects négatifs et aux pensées catastrophistes, alexithymie (difficulté à avoir accès à ses propres émotions),
- traumatismes passés.
- Présence d’un facteur déclenchant psychologique ou physique (épisode médical aigu comme une infection virale par exemple).
- Présence de facteurs d’entretien cognitifs (focalisation attentionnelle et catastrophisme) et comportementaux (conduites d'évitement).
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Critères DSM-5 | Trouble à symptomatologie somatique en présence des 3 critères suivants : - A : un ou plusieurs symptômes invalidants,
- B : préoccupations excessives, cortège affectif important ou comportements semblant disproportionnés en rapport avec les symptômes
- C : évolution chronique
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Paraclinique |
Éviter de multiplier les investigations au-delà du raisonnable, ceux-ci ne rassurent pas le patient et peuvent contribuer à aggraver le trouble. Assurer le patient d’un suivi clinique et de la reprise des explorations si besoin. |
Prise en charge |
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Généralités | - L’alliance thérapeutique est essentielle.
- L’essentiel de la prise en charge thérapeutique est non médicamenteux.
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Relationnelle | - Écoute active, prévoir une consultation longue si besoin.
- Création d’une relation de confiance.
- Ne pas dire au patient que ses symptômes sont "psychologiques", "inventés", ou "dans sa tête", reconnaître que les symptômes sont véritables et pénibles.
- Nommer le trouble(ne pas se contenter d'éliminer les autres maladies) et l'expliquer (altération du fonctionnement des centres de contrôle de la fatigue/de la douleur, hypervigilance envers les stimuli corporels, dysfonctionnement du système nerveux autonome).
- Évoquer les facteurs déclenchants.
- Expliquer l'impact des facteurs d'entretien sur la pérennisation du trouble :
- conduites d'évitement :
- évitement des symptômes : évitement des activités ou des circonstances déclenchant ou aggravant les symptômes (activité physique notamment),
- évitement de l'incertitude : avis médicaux multiples, multiplication des examens complémentaires, forum internet...,
- cercles vicieux (hypervigilance aux symptômes, déconditionnement musculaire).
- Fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables : viser l'amélioration de la qualité de vie et éviter de promettre une guérison.
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Activité physique graduelle | - Lutter contre le repos prolongé qui favorise la survenue d'un déconditionnement musculaire et cardiorespiratoire.
- Réadaptation à l'effort avec reprise progressive de l'activité physique :
- privilégier des activités physiques qui plaisent au patient,
- les activités considérées “douces” type Yoga, Tai-Chi, ont montré un meilleur taux d’adhérence,
- l’activité physique doit être graduelle : séances d’exercices aérobies pluri-hebdomadaires, ne devant pas dépasser un certain seuil d’activité physique, mais la séance ne doit pas être interrompue quand les symptômes s’aggravent,
- équilibreà trouver entre les objectifs de l’activité physique graduelle et l’attitude d’évitement du patient si l’objectif lui semble trop haut,
- en cas de difficulté, possibilité de proposer la réadaptation dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche), d'une prise en charge kinésithérapeutique (ordonnance) ou dans un centre de rééducation.
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Thérapie cognitive et comportementale (TCC) | Objectif : remplacer des réactions cognitives et comportementales problématiques (qui aggravent et/ou pérennisent les symptômes), par des conduites souhaitées en utilisant différentes stratégies. |
Autres | - Maintien d’un suivi médical régulier en parallèle de la prise en charge par activité physique et TCC.
- Traitement médicamenteux symptomatique (douleur, troubles digestifs…) : essai possible, en évitant l’escalade thérapeutique, les anxiolytiques et les opiacés.
- Prise en charge des comorbidités psychiatriques associées (trouble anxieux, épisode dépressif...), en réservant la prescription de psychotropes aux troubles anxieux (voir fiche) ou dépressifs (voir fiche) caractérisés.
- Thérapies de troisième génération (méditation pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement) : efficacité prouvée (niveau de preuve plus faible que pour la TCC).
- Approches complémentaires à respecter si un effet bénéfique est constaté par le patient, en complément des thérapeutiques validées :
- hypnose,
- méthodes de relaxation,
- acupuncture,
- ostéopathie…
- Limiter le recours aux arrêts de travail prolongés, encourager la reprise du travail, si besoin à temps partiel.
- Une prise en charge spécialisée peut être utile.
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