Lithiase urinaire

Pour la prise en charge de la colique néphrétique : voir fiche Colique néphrétique.

 

Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Clinique
  • Traitements en cours et compléments alimentaires.
  • Antécédents de colique néphrétique (voir fiche).
  • Antécédents urologiques.
  • Antécédents familiaux de lithiase.
  • +/- Épisodes infectieux urinaires récidivants.
  • +/- Signes fonctionnels urinaires (si calcul intravésical).
  • +/- Hématurie à la BU.
Paraclinique
Imagerie

Scanner abdomino-pelvien non injecté (ordonnance)

Examen de 1re intention en cas de colique néphrétique.

ASP + Échographie
(ordonnance)
  • Dans le cadre de l'urgence.
  • Moins performant que le scanner non injecté.
  • Échographie seule = examen de référence chez la femme enceinte (IRM en 2e intention).
  • ASP et/ou échographie = examen de choix pour le suivi évolutif des calculs.
Uroscanner
(ordonnance)
  • Obligatoire avant un geste urologique invasif.
  • Indiqué également en cas de :
    • doute diagnostique,
    • lithiase récidivante pour la recherche d'anomalie de l'arbre urinaire.
Biologie
(outil d'aide à l'interprétation)
1re intention
(ordonnance)
  • Analyse du calcul (ordonnance) :
    • demander au patient de filtrer ses urines (à travers un filtre à café par exemple),
    • amener le calcul au laboratoire dès que possible après récupération,
    • en l'absence de récupération du calcul, effectuer un cristallurie sur 2es urines du matin (ordonnance).
  • Examen sanguin et urinaire à réaliser au moins 1 mois après un épisode de colique néphrétique ou geste urologique (à adapter à la nature du calcul si celui-ci a été récupéré). Le patient ne doit pas modifier ses habitudes alimentaires lors de la réalisation de ce bilan :
    • bilan sanguin : créatinine, ionogramme, calcémie corrigée, phosphorémie, glycémie à jeun, uricémie, bicarbonates, magnésium,
    • bilan sur urines des 24 heures :
      • bilan : volume total, créatinine, urée, sodium, calcium,
      • seuil favorisant la survenue de lithiases :
        • créatinine : reflet de l'exhaustivité du recueil. Objectif :
          • femmes : 100-150 μmol/kg/j,
          • hommes : 150-200 μmol/kg/j,
        • volume total < 2 L/j,
        • calcium > 0,1 mmol/kg/j ou > 3,8 mmol/L,
        • sodium > 150 mmoles/j,
        • urée > 5,5 mmol/kg/j,
        • acide urique :
          • femme  > 4,2 mmol/j,
          • homme  > 4,8 mmol/j,
    • bilan sur urines du matin (à jeun) :
      • pH :
        • < 5.5 : en faveur d'une lithiase urique,
        • > 6,5 : en faveur d'une lithiase phospho-calcique,
      • ECBU,
      • densité urinaire : seuil favorisant la survenue de lithiase > 1.012,
      • cristallurie (si calcul urinaire non disponible, oriente sur la nature du calcul).
  • Un avis spécialisé peut être nécessaire pour l'aide à l'interprétation du bilan.
2e intention
(avis spécialisé)
  • Certains éléments ne sont pas remboursés en ambulatoire (noté NR).
  • Indications :
    • âge jeune (< 25 ans),
    • forme récidivante,
    • atteinte bilatérale ou calculs multiples,
    • forme familiale,
    • antécédent évocateur de lithiase secondaire (granulomatose, MICI...),
    • anomalies métaboliques associées (hypercalcémie, hypophosphorémie, acidose, hypokaliémie, hypomagnésémie),
    • néphrocalcinose,
    • rein unique,
    • certaines compositions de calcul,
    • anomalie des examens de 1re intention.
  • Contenu :
    • idem bilan de 1re intention (si non déjà réalisé), +
    • bilan sanguin : urée (NR), PTH, 25(OH) vitamine D, calcitriol,
    • bilan sur urines des 24 heures : phosphore, oxalates (NR), citrates (NR), protéinurie, microalbuminure,
    • enquête diététique par diététicien spécialisé.
Bilan étiologique
Hypercalciurie
  • Associée à une hypercalcémie : voir fiche.
  • Sans hypercalcémie :
    • forme normocalcique d'hyperparathyroïdie primaire,
    • syndrome de Cushing, corticothérapie,
    • acidose métabolique,
    • hyperthyroïdie,
    • traitement par diurétique de l'anse,
    • excès d'apport en calcium ou en vitamine D,
    • granulomatose,
    • idiopathique.
Hyperoxalurie
  • Pathologie digestive : diarrhée chronique, MICI, maladie cœliaque, résection iléale,chirurgie bariatrique, malabsorption de graisses.
  • Régime riche en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé).
  • Régime pauvre en calcium.
  • Régime riche en vitamine C.
  • Oxalose (génétique).
HyperuricémieVoir fiche.
Hypocitraturie
  • Acidose métabolique.
  • Hypokaliémie.
  • Idiopathique
Type de calcul
  • Médicamenteux.
  • Cystine : cystinurie.
  • Oxalate de calcium de type 1c : hyperoxalurie primaire.
  • Brushite : en faveur d'une hyperparathyroïdie.
  • Struvite : en faveur d'une infection urinaire.
  • Carbapatite type IVa2 : évocateur d'une acidose tubulaire distale.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Colique néphrétique
Voir fiche.
Prise en charge spécialisée
La prise en charge au long cours doit être médico-chirurgicale.
Lithiase calcique (oxalocalcique ou oxalophosphocalcique) ou idiopathique (version imprimable)
  • S'hydrater suffisamment pour avoir une diurèse > 2000 mL/j : boire 2,5-3 litres d'eau/j en répartissant les boissons tout au long de la journée.
  • Alimentation équilibrée :
    • calcium : 1-1,2 g/j,
    • sel ≤ 6 g/j,
    • protéines : 0,8-1 g/kg/j (à moduler en fonction du risque de dénutrition),
    • régime riche en fruits (dont agrumes),
    • limiter la prise excessive d'aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé).
  • Traitement étiologique en cas d’hypercalcémie (notamment en cas d’hyperparathyroïdie).
  • Persistance d’une calciurie malgré les RHD : diurétiques thiazidiques +/- citrate de potassium.
Prise en charge spécifique
Calculs uriques
  • RHD (version imprimable) :
    • alcalinisation des urines : eau de Vichy ou citrate de potassium. Objectif : pH urinaire à 6,5-7 à mesurer le soir et le matin sur papier réactif,
    • régime pauvre en fructose et en purine.
  • Allopurinol si hyperuricémie.
Calculs phospho-ammoniaco-magnésien (PAM)
  • RHD (version imprimable) : suppression des boissons alcalines.
  • Acidification des urines (acide phosphorique).
  • Antibiothérapie adaptée (parfois prolongée).
Calculs de cystine

RHD (version imprimable) :

  • alcalinisation des urines (le pH urinaire doit être > 7,5) de préférence avec du citrate de potassium,
  • boissons abondantes (diurèse > 3 L/j),
  • limiter les apports en méthionine (escargots, viande de cheval, parmesan, morue...),
  • régime contrôlé en sel.
 Traitement chirurgical
  • Indications :
    • forme compliquée,
    • calcul de grande taille (≥ 7 mm),
    • non-expulsion spontanée du calcul.
  • Modalités :
    • lithotritie extracorporelle,
    • urétéroscopie,
    • néphrolithotomie percutanée,
    • chirurgie à ciel ouvert.
Suivi
  • Tous les 6 mois pendant 1 an puis selon facteurs de risque et présence d'un calcul résiduel (suivi spécialisé).
  • Modalités :
    • ASP + échographie (ordonnance), ou TDM si une chirurgie est prévue ou si le patient est symptomatique,
    • bilan urinaire (ordonnance) si présence d'une anomalie métabolique sur le bilan biologique initial.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.