Lithiase urinaire

• Traitements en cours et compléments alimentaires.
• Antécédents de colique néphrétique (voir fiche).
• Antécédents urologiques.
• Antécédents familiaux de lithiase.
• +/- Épisodes infectieux urinaires récidivants.
• +/- Signes fonctionnels urinaires (si calcul intravésical).
• +/- Hématurie à la BU.

Scanner abdomino-pelvien non injecté (ordonnance)

Examen de 1^re intention en cas de colique néphrétique.

• Dans le cadre de l'urgence.
• Moins performant que le scanner non injecté.
• Échographie seule = examen de référence chez la femme enceinte (IRM en 2^e intention).
• ASP et/ou échographie = examen de choix pour le suivi évolutif des calculs.

• Obligatoire avant un geste urologique invasif.
• Indiqué également en cas de :
  • doute diagnostique,
  • lithiase récidivante pour la recherche d'anomalie de l'arbre urinaire.

• Analyse du calcul (ordonnance) :
  • demander au patient de filtrer ses urines (à travers un filtre à café par exemple),
  • amener le calcul au laboratoire dès que possible après récupération,
  • en l'absence de récupération du calcul, effectuer un cristallurie sur 2^es urines du matin (ordonnance).
• Examen sanguin et urinaire à réaliser au moins 1 mois après un épisode de colique néphrétique ou geste urologique (à adapter à la nature du calcul si celui-ci a été récupéré). Le patient ne doit pas modifier ses habitudes alimentaires lors de la réalisation de ce bilan :
  • bilan sanguin : créatinine, ionogramme, calcémie corrigée, phosphorémie, glycémie à jeun, uricémie, bicarbonates, magnésium,
  • bilan sur urines des 24 heures :
    • bilan : volume total, créatinine, urée, sodium, calcium,
    • seuil favorisant la survenue de lithiases :
      • créatinine : reflet de l'exhaustivité du recueil. Objectif :
        • femmes : 100-150 μmol/kg/j,
        • hommes : 150-200 μmol/kg/j,
      • volume total < 2 L/j,
      • calcium > 0,1 mmol/kg/j ou > 3,8 mmol/L,
      • sodium > 150 mmoles/j,
      • urée > 5,5 mmol/kg/j,
      • acide urique :
        • femme  > 4,2 mmol/j,
        • homme  > 4,8 mmol/j,
  • bilan sur urines du matin (à jeun) :
    • pH :
      • < 5.5 : en faveur d'une lithiase urique,
      • > 6,5 : en faveur d'une lithiase phospho-calcique,
    • ECBU,
    • densité urinaire : seuil favorisant la survenue de lithiase > 1.012,
    • cristallurie (si calcul urinaire non disponible, oriente sur la nature du calcul).
• Un avis spécialisé peut être nécessaire pour l'aide à l'interprétation du bilan.

• Certains éléments ne sont pas remboursés en ambulatoire (noté NR).
• Indications :
  • âge jeune (< 25 ans),
  • forme récidivante,
  • atteinte bilatérale ou calculs multiples,
  • forme familiale,
  • antécédent évocateur de lithiase secondaire (granulomatose, MICI...),
  • anomalies métaboliques associées (hypercalcémie, hypophosphorémie, acidose, hypokaliémie, hypomagnésémie),
  • néphrocalcinose,
  • rein unique,
  • certaines compositions de calcul,
  • anomalie des examens de 1^re intention.
• Contenu :
  • idem bilan de 1^re intention (si non déjà réalisé), +
  • bilan sanguin : urée (NR), PTH, 25(OH) vitamine D, calcitriol,
  • bilan sur urines des 24 heures : phosphore, oxalates (NR), citrates (NR), protéinurie, microalbuminure,
  • enquête diététique par diététicien spécialisé.

• Associée à une hypercalcémie : voir fiche.
• Sans hypercalcémie :
  • forme normocalcique d'hyperparathyroïdie primaire,
  • syndrome de Cushing, corticothérapie,
  • acidose métabolique,
  • hyperthyroïdie,
  • traitement par diurétique de l'anse,
  • excès d'apport en calcium ou en vitamine D,
  • granulomatose,
  • idiopathique.

• Pathologie digestive : diarrhée chronique, MICI, maladie cœliaque, résection iléale,chirurgie bariatrique, malabsorption de graisses.
• Régime riche en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé).
• Régime pauvre en calcium.
• Régime riche en vitamine C.
• Oxalose (génétique).

• Acidose métabolique.
• Hypokaliémie.
• Idiopathique

• Médicamenteux.
• Cystine : cystinurie.
• Oxalate de calcium de type 1c : hyperoxalurie primaire.
• Brushite : en faveur d'une hyperparathyroïdie.
• Struvite : en faveur d'une infection urinaire.
• Carbapatite type IVa2 : évocateur d'une acidose tubulaire distale.

• S'hydrater suffisamment pour avoir une diurèse > 2000 mL/j : boire 2,5-3 litres d'eau/j en répartissant les boissons tout au long de la journée.
• Alimentation équilibrée :
  • calcium : 1-1,2 g/j,
  • sel ≤ 6 g/j,
  • protéines : 0,8-1 g/kg/j (à moduler en fonction du risque de dénutrition),
  • régime riche en fruits (dont agrumes),
  • limiter la prise excessive d'aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé).
• Traitement étiologique en cas d’hypercalcémie (notamment en cas d’hyperparathyroïdie).
• Persistance d’une calciurie malgré les RHD : diurétiques thiazidiques +/- citrate de potassium.

• RHD (version imprimable) :
  • alcalinisation des urines : eau de Vichy ou citrate de potassium. Objectif : pH urinaire à 6,5-7 à mesurer le soir et le matin sur papier réactif,
  • régime pauvre en fructose et en purine.
• Allopurinol si hyperuricémie.

• RHD (version imprimable) : suppression des boissons alcalines.
• Acidification des urines (acide phosphorique).
• Antibiothérapie adaptée (parfois prolongée).

RHD (version imprimable) :

• alcalinisation des urines (le pH urinaire doit être > 7,5) de préférence avec du citrate de potassium,
• boissons abondantes (diurèse > 3 L/j),
• limiter les apports en méthionine (escargots, viande de cheval, parmesan, morue...),
• régime contrôlé en sel.

• Indications :
  • forme compliquée,
  • calcul de grande taille (≥ 7 mm),
  • non-expulsion spontanée du calcul.
• Modalités :
  • lithotritie extracorporelle,
  • urétéroscopie,
  • néphrolithotomie percutanée,
  • chirurgie à ciel ouvert.

• Tous les 6 mois pendant 1 an puis selon facteurs de risque et présence d'un calcul résiduel (suivi spécialisé).
• Modalités :
  • ASP + échographie (ordonnance), ou TDM si une chirurgie est prévue ou si le patient est symptomatique,
  • bilan urinaire (ordonnance) si présence d'une anomalie métabolique sur le bilan biologique initial.