Douleur pelvienne au cours de la grossesse

Tableau 1 - Urgences gynécologiques ou obstétricales
Urgences gynécologiques ou obstétricales
Début de grossesseÀ partir de la fin du 1er trimestre
  • Grossesse extra-utérine:
    • à évoquer chez toute femme enceinte se plaignant de douleurs pelviennes +/- métrorragies et n'ayant pas encore bénéficié d'une échographie,
    • piège : GEU possible quel que soit le taux de β-hCG.
  • Fausse couche hémorragique :
    • douleurs similaires à celles des règles, et
    • hémorragie (≥ 1 change rempli par heure pendant ≥ 2 h).
  • Torsion d'annexe : douleurs pelviennes latéralisées, peu spécifiques, pouvant être d’intensité modérée à forte +/- défense.
  • Rupture hémorragique de kyste ou hémorragie intrakystique.
  • Hématome rétroplacentaire : à évoquer systématiquement dès la 2e moitié du 2e trimestre : douleur brutale, contracture utérine, métrorragies.
  • Pré-éclampsie (voir fiche  "HTA et grossesse").
  • HELLP syndrome : contexte d'HTA gravidique ou de prééclampsie, douleurs épigastriques.
  • Chorioamniotite : douleurs, fièvre et contractions utérines.
  • Fausse couche tardive.
  • Menace d’accouchement prématuré / accouchement prématuré.
  • Torsion d'annexe : douleurs pelviennes latéralisées peu spécifiques, pouvant être d’intensité modérée à forte, +/- défense.
  • Rupture hémorragique de kyste ou hémorragie intrakystique.
Drapeaux rouges
(adresser aux urgences obstétricales)
  • Doute diagnostique.
  • Douleur d'installation rapide et/ou persistante.
  • Signes de gravité clinique (hémodynamiques, neurologiques, respiratoires...).
  • HTA et/ou protéinurie associée.
  • Métrorragies.
  • Perte de liquide par voie vaginale.
  • Fièvre.
  • Diminution des mouvements actifs fœtaux (MAF).
  • Absence de battement de cœur fœtal.
  • Contractions utérines.
  • Modifications cervicales.
  • Difficultés psychosociales.
  • Suspicion de pyélonéphrite ou autre pathologie extragynécologique nécessitant une prise en charge urgente.
À savoir
  • Devant toute douleur au cours de la grossesse : s'assurer de l'absence de contractions utérines (risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré).
  • En cas de douleur aiguë sans cause identifiée, hospitalisation systématique pour surveillance.

 

Tableau 2 - Autres étiologies
Bilan de 1re intention
  • Biologie : selon la clinique.
  • Imagerie selon disponibilité :
    • échographie pelvienne (ordonnance), ou
    • TDM abdominale injectée à faible irradiation (ordonnance) : si échographie non disponible ou non contributive
    • IRM pelvienne (ordonnance).
  • Enregistrement cardiotocographique au-delà de 25 SA.
Principales causes gynécologiques et obstétricales
ÉtiologieTermeTableau cliniqueExamens complémentairesTraitement

Douleurs ligamentaires

1er trimestre

Absence de source fiable identifiée. Informations basées sur l'expérience des cliniciens ayant participé à la rédaction de la fiche :

  • ressemblent à des douleurs de règles :
    • crampes de faible intensité,
    • sensation de tiraillement,
    • siège suspubien et/ou lombaire +/- irradiation dans les racines des membres inférieurs.
  • Pas de durcissement du ventre (à la différence d’une contraction ou d’un mouvement fœtal).
Aucun

Pas de protocole clairement formalisé identifié.

  • Traitement symptomatique (ordonnance) :
    • paracétamol,
    • phloroglucinol.
  • Ceinture de grossesse (ordonnance, prise en charge partielle par la CNAM).

Appendicite2e trimestre
  • Même tableau que chez une femme non enceinte.
  • Signes parfois trompeurs chez la femme enceinte (absence de défense, douleurs diffuses, ascension du point de McBurney).
  • Début de grossesse : échographie abdomino-pelvienne.
  • Grossesse plus avancée : scanner abdomino-pelvien ou IRM selon disponibilité en urgence (échographie souvent non contributive à ce terme).
Hospitalisation en urgence

Colique hépatique ou néphrétique

Non spécifique

  • Diagnostic clinique.
  • Imagerie si doute ou signe de sévérité :
    • échographie,
    • uroscanner si échographie non contributive.

AINS contre-indiqués à partir de 24 SA

Constipation

Non spécifique
  • Même tableau que chez une femme non enceinte. (voir fiche Constipation).
  • Douleurs parfois intenses.
Aucun
  • RHD : voir fiche Constipation.
  • Traitement médicamenteux :
    • 1re intention : laxatif de lest ou laxatif osmotique (ordonnance),
    • éviter les associations de plusieurs principes actifs,
    • ponctuellement : huile de paraffine, laxatif stimulant (séné).

Infection urinaire

Voir fiche Infection urinaire et grossesse

Nécrobiose de fibrome

  • Voir fiche Fibromes.
  • AINS contre-indiqués à partir de 24 SA.
Sciatique

Syndrome de Cockett :

compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque primitive droite contre les vertèbres lombaires.

+/- TVP associée

Non spécifique
  • Œdème unilatéral du membre inférieur gauche.
  • +/- Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche.
  • +/- Signes clinique de TVP du membre inférieur gauche (dont sensation de lourdeur, claudication intermittente).
Écho-doppler des membres inférieurs
  • Si pas de thrombose associée : prise en charge ambulatoire :
    • bas de contention,
    • éviter la station debout prolongée,
    • surélever les jambes au repos,
    • marcher au moins 30 minutes par jour.
  • Si thrombose associée : hospitalisation.
Autres
  • Infection vaginale basse (voir fiche Leucorrhées).
  • Maladie thrombo-embolique : rappel : D-dimères positifs chez la femme enceinte y compris en l'absence de maladie thrombo-embolique.
  • Ne pas oublier les causes non gynécologiques : gastro-entérite aiguë, gastrite, MICI, cancer pelvien, occlusions, hépatite, pancréatite... (voir fiche Douleurs pelviennes de la femme [hors grossesse]).

rhumato
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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.