Rhumatisme psoriasique

• La présence de plaintes articulaires chez une personne présentant un psoriasis ne signe pas un rhumatisme psoriasique (fréquence du psoriasis dans la population générale d'environ 2 % contre 0,2-0,3 % pour le rhumatisme psoriasique).
• Association fréquente du rhumatisme psoriasique à un syndrome métabolique, notamment dans formes débutant après 40 ans.

• PDF,
• calculateur (en anglais).

• Âge moyen de 36 ans (20-55 ans), soit un âge un peu plus tardif que les SpA classiques.
• Agrégation de cas familiaux (antécédents familiaux de spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique, psoriasis).

Signes articulaires évocateurs

• Douleur d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes).
• Évolution par poussées,

Plusieurs phénotypes, +/- intriqués , +/- se succédant :

• arthrite isolée de l’interphalangienne distale (IPD) des doigts et/ou des orteils, souvent associée à une psoriasis unguéal,
• mono- ou oligoarthrites asymétriques :
  • des grosses articulations,
  • et/ou des doigts et des orteils,
  • dactylite (doigt ou orteil en saucisse) associant une arthrite de l’IPP et IPD et une ténosynovite des fléchisseurs, évocatrice du diagnostic.
• polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques : 
  • parfois très destructrices,
  • se distinguant de la polyarthrite rhumatoïde (voir fiche) par une atteinte des IPD et par une atteinte asymétrique,
  • atteinte tripolaire (MCP, IPP, IPD) d’un ou plusieurs doigts évocatrice.
• forme axiale ou spondyloarthrite psoriasique :
  • rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite,
  • associées dans la moitié des cas à une atteinte périphérique.
• forme sévère avec arthrites mutilantes des mains et des pieds :
  • aspect dit en lorgnette avec rétractation du doigt ou de l’orteil avec replis cutanés,
  • articulations disloquées et mobiles sur ostéolyse des phalanges.
• entités particulières :
  • onycho-pachydermo-périostite :
    • pathognomonique,
    • associe un psoriasis unguéal, un périonyxis et une ostéopériostite visible à la radiographie,
    • prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils,
  • orteil de Bauer : associe une atteinte unguéale de l'orteil avec périonyxis et une arthrite de l'IPD.

• Présent dans 90 % des cas.
• Précède les signes articulaires dans 75 % des cas.
• Toutes les formes sont possibles :
  • psoriasis vulgaire en plaque des faces d’extension des membres et lombo-fessier,
  • psoriasis en goutte,
  • psoriasis pustuleux palmo-plantaire,
  • psoriasis érythrodermique,
  • psoriasis génital (balanite),
  • psoriasis du conduit auditif externe,
  • psoriasis inversé des plis (ombilical, sillon interfessier, inguinal..), *
  • psoriasis du cuir chevelu (lisière, rétro-auriculaire), *
  • psoriasis unguéal (onycholyse distale, hyperkératose sous-unguéale, tâche saumonée, hémorragie en flammèches, voire aspect en dés à coudre, ligne de Beau et trachyonychie si atteinte de la matrice), *
  • acrodermatite d’Hallopeau.

*Localisations les plus associées au rhumatisme psoriasique

Biologique
(ordonnance)

• À visée diagnostique :
  • syndrome inflammatoire non constant (présent lors de poussées polyarticulaires),
  • anti-CCP négatifs (exceptionnellement positifs),
  • FR négatif (ou taux faible dans 10-15 % des cas),
  • +/- HLA-B27 (ordonnance) :
    • présent dans 20-50 % des cas,
    • à ne réaliser qu’en cas de doute diagnostique,
    • non remboursé (≈ 35-40 euros),
    • feuille de consentement génétique.
• À visée préthérapeutique et de bilan des comorbidités :
  • NFS,
  • bilan hépatique,
  • créatinine,
  • glycémie à jeun, EAL,
  • albumine,
  • sérologies VIH, VHB, VHC.

Ponction articulaire
(ordonnance)

• Si présence d'un épanchement articulaire périphérique.
• Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux.

Radiographies standards
(ordonnance)

• Systématiques.
• Clichés :
  • mains/poignets face,
  • pieds face, profil et ¾,
  • rachis cervical profil, face bouche ouverte et profil en flexion et extension,
  • rachis thoraco-lombaire face et profil,
  • bassin de face,
  • +/- articulations douloureuses,
  • thorax (pré-thérapeutique).
• Signes évocateurs de rhumatisme psoriasique aux mains/pieds :
  • coexistence de lésions destructrices (érosion, ostéolyse) et reconstructrices (appositions périostées, périostite, hyperostose, enthésophytes, ankylose) :
    • érosion marginale,
    • résorption de l’os sous-chondral (aspect de pseudo-élargissement des IPD) : en “pencil in the cup”, doigt en lorgnette, acro-ostéolyse en toit de pagode,
    • périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande, aspect hérissé notamment de la dernière phalange avec ostéo-périostite,
    • ankylose d’une interphalangienne,
  • atteinte en rayon (tripolaire) évocatrice.
• Forme avec atteinte axiale :
  • atteinte structurale de sacro-iliite plutôt asymétrique,
  • syndesmophytes plus grossiers (para-syndesmophytes) que les SpA classiques.

• Manifestations possibles :
  • arthrite/synovite,
  • bursite,
  • ténosynovite,
  • tendinite/péri-tendinite,
  • enthésite,
  • hypersignal doppler du lit unguéal,
  • érosion.
• Ténosynovites très fréquemment associées à des arthrites (ténosynovites sans arthrites associées également possibles).
• Très utilisée en pratique mais en attente de validation dans cette indication.

• À ne réaliser que si doute à l’échographie.
• Visualise en plus des atteintes échographiques, certaines atteintes évocatrices aux mains et pieds :
  • ostéite (œdème osseux en hypersignal T1 et T2 avec limites floues et rehaussé par le gadolinium),
  • périostite juxta corticale (présente dans 88 à 100% des cas) avec hypersignal T2 STIR et rehaussement par le gadolinium,
  • atteinte des parties molles avec inflammation des tissus cellulo-graisseux sous cutanés (infiltration avec hypersignal T2 et rehaussement par le gadolinium).
• Importance de l'œdème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques.

• IRM rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques, en 2^e intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies.
• Scanner des sacro-iliaques :
  • en cas de doute à l’IRM,
  • recherche d'une atteinte structurale (érosion des sacro-iliaques).

• Elle est adaptée au phénotype articulaire, à la sévérité du psoriasis et à la présence d’éventuels autres signes extra-articulaires (voir fiche SpA).
• Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable.
• Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré.
• Objectif de rémission ou à défaut au moins une activité faible de la maladie.

• Version imprimable.
• Éducation thérapeutique (annuaire des centres).
• Règles hygiéno-diététiques :
  
  • régime équilibré (régime de type méditerranéen),
  • activité physique régulière (quelle qu'elle soit), voir fiche d'aide à la prescription de l'activité physique adaptée.

• Sevrage tabagique indispensable (voir fiche) : facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire.
• Syndrome métabolique.
• Stéatopathie non alcoolique (NASH).
• Évaluation et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires.
• Dépression, anxiété (échelle HAD).
• Dépistage de l’ostéoporose (voir fiche).

Voir fiches :

• csDMARD,
• thérapies ciblées.

• Exercice de dérouillage matinal.
• Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position pour les formes avec atteinte axiale.
• Ordonnances :
  • atteinte des mains,
  • atteinte du rachis.

• ALD hors liste lorsqu'une thérapie ciblée est utilisée ou ALD 27 : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible).
• Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel.
• Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail).
• Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.

• AINS (ordonnance) ± IPP,
  • pas d’effet sur la dermatose,
  • indiqués en particulier dans les formes axiale et enthésitique périphérique,
  • utilisation prudente chez les patients à haut risque cardio-vasculaire,
  • ne doivent pas être prescrits au long cours dans le rhumatisme psoriasique,
  • +/- IPP (voir fiche).
• Corticoïde par voie orale à éviter,
  • risque d’aggravation du syndrome métabolique,
  • risque d'aggravation de l'atteinte cutanée lors de la décroissance.
• Antalgiques simples : en complément des AINS.

• Infiltration de corticoïdes :
  • indications : atteinte mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, +/- sacro-iliite),
  • préparation de la peau en cas de dermatose localisée,
  • privilégier les formes retards, par exemple :
    • hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (ordonnance),
    • β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (ordonnance),
    • ordonnance bilan pré-infiltration.
• +/- Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage, voir chirurgie réparatrice :
  • afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,
  • en complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.

• À instaurer précocement (fenêtre d’opportunité), notamment en cas de :
  • forme polyarticulaire, ou
  • forme mono articulaire/oligo articulaire avec facteurs de mauvais pronostic (atteinte structurale radiographique, élévation des marqueurs inflammatoires, dactylite ou atteinte unguéale).
    
• Aucun de ces traitements n’a démontré d’efficacité sur l'atteinte axiale.
• Combinaison possible de méthotrexate et léflunomide si tsDMARD et bDMARD non possibles et forme périphérique active malgré une monothérapie de csDMARD.

• Biologie :
  • méthotrexate (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • léflunomide (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • sulfasalazine (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.
• Radiographie du thorax (ordonnance).

• À privilégier, notamment si atteinte cutanée.
• Aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde :
  
  • par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,
  • en cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,
  • délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • posologie :
    • débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,
    • augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,
    • posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,
  • ordonnances :
    
    • méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg),
    • méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg),
    • IDE pour injection SC (ordonnance),
  • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • mesures associées (voir fiche) :
    • éducation du patient (version imprimable),
    • lettre information au médecin traitant (version imprimable),
    • acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48 h après le méthotrexate,
    • contraception efficace y compris pour les patients masculins.

• Léflunomide (à préférer à la sulfasalazine) :
  • 20 mg/j (ordonnance),
  • délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • mesures associées (voir fiche) :
    • contraception efficace y compris pour les patients masculins (fiche d'information),
    • surveillance tensionnelle,
    • éducation du patient (version imprimable),
    • lettre d'information au médecin traitant (version imprimable).
• Ou sulfasalazine (voir fiche, hors AMM) :
  • délai d’efficacité de 12 semaines,
  • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j),
  • lettre d'information au médecin traitant (version imprimable).

• Atteinte articulaire périphérique : en 2^e intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD*.
• Atteinte enthésitique périphérique et/ou dactylite :
  • en 2^e intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD (GRAPPA), ou
  • en 1^re intention (EULAR 2019, SFR 2022 et PANLAR 2024).
• Atteinte axiale : en cas d'échec des AINS.
• Atteinte cutanée sévère associée : privilégier anti-IL17, anti-IL-12/23, anti-IL-23 aux anti-TNFα.

*certains proposent de poursuivre le méthotrexate avec la classe des anti-TNF (hormis l’étanercept)

• Efficaces sur l'atteinte :
  • cutanée,
  • articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).
• Ralentissent la progression des lésions radiologiques.
• Utiliser de préférence des biosimilaires pour des raisons médico-économiques.

Anti-IL-17A (secukinumab, ixekizumab), Anti-IL17A et IL17F (bimekizumab)

• Très efficace sur l'atteinte cutanée.
• Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).
• À ne pas utiliser si MICI non parfaitement contrôlée.

Anti-IL-12/23
(ustekinumab)

• Très efficace sur l'atteinte cutanée.
• Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).

• Très efficace sur l'atteinte cutanée.
• Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).

• Per os.
• Rarement utilisé en pratique (efficacité que très modérée sur l'atteinte cutanée et articulaire).
• Pas d’efficacité structurale.

JAKi
(tofacitinib, upadacitinib)

• Per os.
• Efficace sur l'atteinte cutanée.
• Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).
• En l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (plutôt en 2^e intention sur ce terrain).
• Contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.

• Traitement à vie.
• En cas de stabilité de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager après au moins 1 an de rémission ou, à défaut, d’activité faible de la maladie (espacement des prises ou diminution de posologie du traitement).

• Tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie.
• Observance du traitement.
• Activité de la maladie à chaque consultation :
  • CRP si élevée au diagnostic,
  • objectif de rémission (DAPSA ≤ 4) ou d’activité minimale de la maladie (MDA),
    • DAPSA :
      • calculateur (attention CRP en mg/dL, en anglais),
      • interprétation :
      • rémission si ≤ 4,
      • activité significative si ≥ 15,
    • MDA (Minimal Disease Activity)
      • NAD et NAG ≤ 1,
      • PASI ≤ 1 ou surface corporelle atteinte ≤ 3 %,
      • EVA globale patient (0-100 mm) ≤ 20, 
      • EVA douleur patient (0-100 mm) ≤ 15,
      • HAQ ≤ 0,5
      • points enthésitiques douloureux (score de Leeds (0-6), version imprimable) ≤ 1,
  • surface corporelle atteinte par le psoriasis : score PASI (calculateur),
  • patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,
  • retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (score),
  • retentissement social, psychologique et professionnel,

• Rythme :
  • tous les 6 mois la première année, puis
  • tous les ans pendant 3 ans, puis
  • rythme à adapter à l'activité.
• Clichés :
  • mains et poignets de face,
  • pieds de face, profil et 3/4,
  • articulations douloureuses, de face et profil.

• Voir fiche.
• Clinique :
  • fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre le traitement avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),
  • troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),
  • alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,
  • troubles de la libido.
• Biologique (ordonnance) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : NFS, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale).
• Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.
• Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club Rhumatisme et Inflammations.

• Voir fiche.
• Clinique : surveillance tensionnelle.
• Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (ordonnance).

• Affections mycosiques (onycholyse distale sur dermatophytie…).
• Dyshidroses palmo-plantaires.
• Dermite séborrhéique (voir fiche), dermatite atopique (voir fiche).
• Pityriasis rosé de Gibert (voir fiche), lymphome cutané, eczéma nummulaire (voir fiche)…

• Sarcoïdose.
• Goutte.
• Drépanocytose.
• Infection des gaines.

Atteinte articulaire des mains

• Arthrose digitale érosive (radiographies mettant en évidence une érosion centrale sans érosion marginale, donnant un aspect en “ailes de mouette” avec 2 cupules de la phalange,+/- rhizarthrose).
• Goutte (atteinte radiographique non prédominante sur IPP et IPD, tophus…).
• PR (atteinte radiographique des IPD extrêmement rare, pas de signe reconstructeur).