Rhumatisme psoriasique - Rhumatologie

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April

2024

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Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#refer1">Diagnostic<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer2">Prise en charge<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer3">Suivi<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer4">Diagnostics différentiels<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Généralités</td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;">Messages clés</td><td style="text-align: left;"><ul><li aria-level="1">La présence de plaintes articulaires chez une personne présentant un psoriasis ne signe pas un rhumatisme psoriasique (fréquence du psoriasis dans la population générale d'environ 2 % contre 0,2-0,3 % pour le rhumatisme psoriasique),</li><li aria-level="1">Association fréquente du rhumatisme psoriasique à un syndrome métabolique, notamment dans formes débutant après 40 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Terminologie</td><td style="text-align: left;">Fait partie des spondyloarthrites (SpA, ex-spondylarthropathies) : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Aide au diagnostic</td><td style="text-align: left;">Les critères CASPAR, orientent vers la définition d'un rhumatisme psoriasique plutôt qu’une spondyloarthrite périphérique :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/criteres-caspar" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/criteres-caspar-2" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a> (en anglais).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Clinique</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Terrain</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Âge moyen de 36 ans (20-55 ans), soit un âge un peu plus tardif que les SpA classiques,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Agrégation de cas familiaux (antécédents familiaux de spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique, psoriasis).</li></ul></td></tr><tr><td>Signes articulaires évocateurs</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleur d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Evolution par poussées,</li></ul>Plusieurs phénotypes, +/- intriqués , +/- se succédant :<ul><li>Arthrite isolée de l’interphalangienne distale (IPD) des doigts et/ou des orteils, souvent associée à une psoriasis unguéal,</li><li>Mono- ou oligoarthrites asymétriques :<ul><li>Des grosses articulations,</li><li>Et/ou des doigts et des orteils,</li><li>Dactylite (doigt ou orteil en saucisse) associant une arthrite de l’IPP et IPD et une ténosynovite des fléchisseurs, évocatrice du diagnostic,</li></ul></li><li>Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques : <ul><li>Parfois très destructrices,</li><li>Se distinguant de la polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) par une atteinte des IPD et par une atteinte asymétrique,</li><li>Atteinte tripolaire (MCP, IPP, IPD) d’un ou plusieurs doigts évocatrice,</li></ul></li><li>Forme axiale ou spondyloarthrite psoriasique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Associées dans la moitié des cas à une atteinte périphérique,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Forme sévère avec arthrites mutilantes des mains et des pieds :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aspect dit en lorgnette avec rétractation du doigt ou de l’orteil avec replis cutanés, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Articulations disloquées et mobiles sur ostéolyse des phalanges,</li></ul></li><li>Entités particulières : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Onycho-pachydermo-périostite :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pathognomonique, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Associe un psoriasis unguéal, un péri-onyxis et une ostéopériostite visible à la radiographie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Orteil de Bauer : associe une atteinte unguéale de l'orteil avec périonyxis et une arthrite de l'IPD.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Psoriasis</td><td><ul><li>Présent dans 90% des cas,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Précède les signes articulaires dans 75% des cas,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Toutes les formes sont possibles :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis vulgaire en plaque des faces d’extension des membres et lombo-fessier,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis en goutte,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis pustuleux palmo-plantaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis érythrodermique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis génitale (balanite),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis du conduit auditif externe,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis inversé des plis (ombilical, sillon interfessier, inguinal..), *</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis du cuir chevelu (lisière, rétro-auriculaire), *</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Psoriasis unguéal (onycholyse distale, hyperkératose sous-unguéale, tâche saumonée, hémorragie en flammèches, voire aspect en dés à coudre, ligne de Beau et trachyonychie si atteinte de la matrice), *</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Acrodermatite d’Hallopeau,</li></ul></li></ul>*Localisations les plus associées au rhumatisme psoriasique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autres signes extra-articulaires</td><td>Autres manifestations des SpA (MICI, uvéite…).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Paraclinique</td></tr><tr><td>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">À visée diagnostique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome inflammatoire non constant (présent lors de poussées polyarticulaires),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Anti-CCP négatifs (excepionnellement positifs),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">FR négatif (ou taux faible dans 10-15% des cas),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- HLA-B27 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-spa-hla-b27" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Présent dans 20-50% des cas,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">À ne réaliser qu’en cas de doute diagnostique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Non remboursé (≈ 35-40 euros),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/consentement-a-la-realisation-dune-analyse-genetique" target="_blank" rel="noopener">Feuille de consentement génétique</a>,</li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">À visée préthérapeutique et de bilan des comorbidités :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">NFS,</li><li aria-level="2">Bilan hépatique,</li><li aria-level="2">Créatinine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Glycémie à jeun, EAL,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Albumine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sérologies VIH, VHB, VHC.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td>Ponction articulaire (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrite-ponction-articulaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </td><td><ul><li>Si présence d'un épanchement articulaire périphérique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux.</li></ul></td></tr><tr><td>Radiographies standards (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)  </td><td><ul><li>Systématiques,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clichés :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Mains/poignets face,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pieds face, profil et ¾,</li><li>Rachis cervical profil, face bouche ouverte et profil en flexion et extension,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rachis thoraco-lombaire face et profil,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Bassin de face,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">+/- Articulations douloureuses,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Thorax (pré-thérapeutique),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs de rhumatisme psoriasique aux mains/pieds :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Coexistence de lésions destructrices (érosion, ostéolyse) et reconstructrices (appositions périostées, périostite, hyperostose, enthésophytes, ankylose) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Érosion marginale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Résorption de l’os sous-chondral (aspect de pseudo-élargissement des IPD) : en “pencil in the cup”, doigt en lorgnette, acro-ostéolyse en toit de pagode,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande, aspect hérissé notamment de la dernière phalange avec ostéo-périostite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Ankylose d’une interphalangienne,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte en rayon (tripolaire) évocatrice,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Forme avec atteinte axiale : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte structurale de sacro-iliite plutôt asymétrique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Syndesmophytes plus grossiers (para-syndesmophytes) que les SpA classiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Échographie ostéo-articulaire avec doppler puissance (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li>Manifestations possibles :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Arthrite/synovite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Bursite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ténosynovite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Tendinite/péri-tendinite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Enthésite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hypersignal doppler du lit unguéal,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Erosion,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ténosynovites très fréquemment associées à des arthrites (ténosynovites sans arthrites associées également possibles),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Très utilisée en pratique mais en attente de validation dans cette indication.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">IRM des articulations/enthèses périphériques</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">À ne réaliser que si doute à l’échographie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Visualise en plus des atteintes échographiques, certaines atteintes évocatrices aux mains et pieds : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ostéite (&oelig;dème osseux en hypersignal T1 et T2 avec limites floues et réhaussé par le gadolinium),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Périostite juxta corticale (présente dans 88 à 100% des cas) avec hypersignal T2 STIR et réhaussement par le gadolinium,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte des parties molles avec inflammation des tissus cellulo-graisseux sous cutanés (infiltration avec hypersignal T2 et réhaussement par le gadolinium),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Importance de l'&oelig;dème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Forme avec plaintes axiales</td><td><ul><li>IRM rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques, en 2ème intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies,</li><li>Scanner des sacro-iliaques : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">En cas de doute à l’IRM,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Recherche d'une atteinte structurale (érosion des sacro-iliaques).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Généralités</td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Elle est adaptée au phénotype articulaire, à la sévérité du psoriasis et à la présence d’éventuels autres signes extra-articulaires (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche SpA</a>),</li><li>Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable,</li><li>Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré,</li><li>Objectif de rémission ou à défaut au moins une activité faible de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Mesures non médicamenteuses et vaccination</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Éducation</td><td><ul><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/rhumatisme-psoriasique" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li aria-level="2">Éducation thérapeutique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres</a>),</li><li>Règles hygiéno-diététiques : <ul><li aria-level="2">Régime équilibré (régime de type méditerranéen),</li><li aria-level="2">Activité physique régulière (quelle qu'elle soit), voir fiche d'<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">aide à la prescription de l'activité physique adaptée</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Prise en charge des comorbidités</td><td><ul><li>Sevrage tabagique indispensable (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire,</li><li aria-level="2">Syndrome métabolique,</li><li aria-level="2">Évaluation et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires,</li><li aria-level="2">Dépression, anxiété (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle HAD</a>),</li><li aria-level="2">Dépistage de l’ostéoporose (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vaccination (si thérapie ciblée ou csDMARD)</td><td>Voir fiches :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">Thérapies ciblées</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Kinésithérapie </td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Exercice de dérouillage matinal,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position pour les formes avec atteinte axiale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ordonnances :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-avec-atteinte-des-mains-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">Atteinte des mains</a>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-avec-atteinte-du-rachis-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">Atteinte du rachis</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autres mesures</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">ALD hors liste lorsqu'une thérapie ciblée est utilisée ou ALD 27 : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Traitements symptomatiques</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anti-inflammatoires et antalgiques</td><td><ul><li>AINS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-ains" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),<ul><li>Pas d’effet sur la dermatose,</li><li>Utilisation prudente chez les patients à haut risque cardio-vasculaire,</li><li>Ne doivent pas être prescrits au long cours dans le rhumatisme psoriasique,</li><li>+/- IPP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Corticoïde par voie orale à éviter,<ul><li aria-level="2">Risque d’aggravation du syndrome métabolique,</li><li aria-level="2">Risque d'aggravation de l'atteinte cutanée lors de la décroissance.</li></ul></li><li>Antalgiques simples : en complément des AINS</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Traitements locaux</td><td><ul><li>Infiltration de corticoïdes :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Indications : atteinte mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, +/- sacro-iliite),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Préparation de la peau en cas de dermatose localisée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Privilégier les formes retards, par exemple :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/spa-infiltration-articulaire-hexacetonide-triamcinolone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/spa-infiltration-des-entheses-et-des-gaines-tenosynoviales-v-methasone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage, voir chirurgie réparatrice :<ul><li aria-level="2">Afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,</li><li aria-level="2">En complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Traitement synthétique conventionnel (csDMARD) (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) </td></tr><tr><td style="text-align: center;">Généralités</td><td><ul><li>À instaurer précocement, notamment en cas de forme polyarticulaire (fenêtre d’opportunité),</li><li>Aucun de ces traitements n’a démontré d’efficacité sur l'atteinte axiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Bilan préthérapeutique</td><td><ul><li aria-level="1">Biologie :<ul><li aria-level="2">Méthotrexate (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,</li><li aria-level="2">Léflunomide (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,</li><li aria-level="2">Sulfasalazine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,</li></ul></li><li>Radiographie du thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">1ère intention : Méthotrexate </td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">À privilégier notamment si atteinte cutanée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde : <ul><li aria-level="1">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li><li aria-level="1">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,</li><li aria-level="2">Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>Posologie :<ul><li>Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,</li></ul></li><li>Ordonnances : <ul><li aria-level="2">Méthotrexate PO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> pour poids minimum ~50 kg),</li><li aria-level="2">Méthotrexate SC (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> pour poids minimum ~ 65 kg),</li><li aria-level="2">IDE pour injection SC (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li aria-level="2">Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Mesures associées (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Acide folique 5 - 10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">2ème intention (contre-indication ou mauvaise tolérance du méthotrexate)</td><td><ul><li>Léflunomide :<ul><li>20 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Mesures associées (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li><li>Surveillance tensionnelle,</li><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li></ul></li></ul></li><li>Ou sulfasalazine (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>Délai d’efficacité de 12 semaines,</li><li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li aria-level="1">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors AMM au-delà de 2 g/j),</li><li>Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Thérapies ciblées</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Indications et bilan préthérapeutique</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Indications</td><td><ul><li aria-level="1">Atteinte articulaire périphérique : en 2ème intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD*,</li><li aria-level="1">Atteinte enthésitique périphérique et/ou dactylite :<ul><li aria-level="1">En 2ème intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD (GRAPPA), ou</li><li aria-level="1">En 1ère intention (EULAR 2019 et SFR 2022),</li></ul></li><li aria-level="1">Atteinte axiale : en cas d'échec des AINS,</li><li aria-level="1">Atteinte cutanée sévère associée : privilégier anti-IL17, anti-IL-12/23, anti-IL-23 aux anti-TNFα.</li></ul>*certains proposent de poursuivre le méthotrexate avec la classe des anti-TNF (hormis l’étanercept)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Bilan préthérapeutique</td><td>Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapie ciblée</a>.</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Traitements ciblés biologiques</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anti-TNFα</td><td><ul><li>Efficaces sur l'atteinte :<ul><li>Cutanée,</li><li>Articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ralentissent la progression des lésions radiologiques,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Utiliser de préférence des biosimilaires pour des raisons médico-économiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab)</td><td><ul><li>Très efficace sur l'atteinte cutanée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">À ne pas utiliser si MICI non parfaitement contrôlée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anti-IL-12/23 (ustekinumab)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Très efficace sur l'atteinte cutanée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Très efficace sur l'atteinte cutanée,</li><li>Efficace uniquement sur les atteintes articulaires périphériques (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autre</td><td>AMM de l’abatacept mais non remboursé en France pour cette indication (non utilisé en pratique).</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Traitements ciblés synthétiques</td></tr><tr><td style="text-align: center;">+/- PDE4i (apremilast)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Per os,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rarement utilisé en pratique (efficacité que très modérée sur l'atteinte cutanée et articulaire),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pas d’efficacité structurale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">JAKi (tofacitinib, upadacitinib)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Per os,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Efficace sur l'atteinte cutanée,</li><li>Efficace sur l'atteinte articulaire : axiale et périphérique (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (plutôt en 2ème intention sur ce terrain),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.</li></ul></td></tr></tbody></table> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Durée du traitement</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Traitement à vie,</li><li>En cas de stabilité prolongée de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager (espacement des prises de traitement).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Activité de la maladie</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clinico-biologique </td><td><ul><li>Tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie,</li><li>Observance du traitement,</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li aria-level="2">CRP si élevée au diagnostic,</li><li aria-level="2">DAPSA :<ul><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-dapsa" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a> (attention CRP en mg/dL, en anglais),</li><li aria-level="2">Interprétation :<ul><li aria-level="2">Rémission si ≤ 4,</li><li aria-level="2">Activité significative si ≥ 15,</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">Surface corporelle atteinte par le psoriasis : score PASI (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-pasi-severite" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li aria-level="2">Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,</li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">score</a>),</li><li aria-level="1">Retentissement social, psychologique et professionnel,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Radiologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-suivi-radiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li>Rythme :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Tous les 6 mois la première année, puis</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Rythme à adapter à l'activité</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Clichés :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Mains et poignets de face,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Pieds de face, profil et 3/4,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Articulations douloureuses, de face et profil.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Tolérance des traitements</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Méthotrexate</td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Clinique :<ul><ul><li>Fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre le traitement avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li><li>Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),</li><li>Alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,</li><li>Troubles de la libido,</li></ul></ul></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale),</li><li>Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses,</li><li>Pour plus d'informations, voir les <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Léflunomide</td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Clinique : surveillance tensionnelle,</li><li>Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Sulfasalazine</td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Thérapie ciblée</td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr></tbody></table> <table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Diagnostics différentiels</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostics différentiels</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Psoriasis</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Affections mycosiques (onycholyse distale sur dermatophytie…),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dyshidroses palmo-plantaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dermite séborrhéique (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dermatite-seborrheique">voir fiche</a>), dermatite atopique (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dermatite-atopique">voir fiche</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pityriasis rosé de Gibert (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pytiriasis-rose-de-gilbert">voir fiche</a>), lymphome cutané, eczéma nummulaire (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dermatite-atopique">voir fiche</a>)…</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autres causes de dactylite </td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sarcoïdose,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Goutte,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Drépanocytose,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Infection des gaines.</li></ul></td></tr><tr><td>Atteinte articulaire des mains</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arthrose digitale érosive (radiographies mettant en évidence une érosion centrale sans érosion marginale, donnant un aspect en “ailes de mouette” avec 2 cupules de la phalange,+/- rhizarthrose),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Goutte (atteinte radiographique non prédominante sur IPP et IPD, tophus…),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">PR (atteinte radiographique des IPD extrêmement rare, pas de signe reconstructeur).</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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Actualisation 2022 des recommandations de la Société française de rhumatologie (SFR) pour la prise en charge en pratique courante des malades atteints de spondyloarthrite, incluant le rhumatisme psoriasique (2022)

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Author Correction: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021 (2021)

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Auteur(s)

Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie

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Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie

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Initiation du méthotrexate PO - Poids > 50 kg

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Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale

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Traitement immunosuppresseur - Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID

Vaccin trivalent (dTP) - Revaxis

Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - PREVENAR 20

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