Polyarthrite rhumatoïde

• Arthralgie des mains et/ou des pieds.
• Atteinte bilatérale et globalement symétrique.
• Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes.
• Gonflement articulaire de 2-3 articulations. 
• Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (squeeze test).
• Au moins une arthrite clinique objectivée par un rhumatologue.
• Atteintes préférentielles :
  • métacarpophalangiennes,
  • métatarsophalangiennes,
  • interphalangiennes des doigts,
  • poignets.
• Articulations interphalangiennes distales non touchées.

Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement.

• Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :
  • épaules, hanches,
  • diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir fiche).
• Atteinte monoarticulaire.
• Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles.
• Forme polyarticulaire aiguë fébrile.
• Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-PR"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique PR :
  • antécédents de PR chez un apparenté au 1^er degré,
  • raideur matinale > 60 minutes,
  • symptômes plus importants le matin,
  • difficulté à fermer et/ou serrer le poing,
  • Squeeze test positif au niveau des métacarpophalangiennes,
  • installation des douleurs depuis moins d'un an.

• Bilan minimal (ordonnance) :
  • CRP (VS),
  • NFS,
  • ASAT, ALAT,
  • créatinine,
  • bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),
  • facteur rhumatoïde (FR),
  • anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP),
  • anticorps anti-nucléaires,
  • préthérapeutique du méthotrexate :
    • sérologie VHB, VHC +/-VIH (bilan pré-thérapeutique),
    • bilirubine,
    • albumine.
• Éléments évocateurs du diagnostic de PR :
  • CRP élevée,
  • facteur rhumatoïde positif,
  • anticorps anti-peptides citrullinés positifs.
• Éléments non évocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :
  • anomalie de la NFS,
  • insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),
  • cytolyse hépatique,
  • positivité des anticorps anti-nucléaires.

• À effectuer chaque fois que possible au diagnostic.
• Caractéristiques du liquide articulaire :
  • inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).
  • majorité de PNN,
  • stérile et sans cristaux.

• Systématiques,
• Clichés :
  • mains et poignets de face,
  • pieds de face et de 3/4,
  • clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,
  • thorax (recherche de diagnostic différentiel, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée), peut-être remplacé par un scanner thoracique low-dose.
• Signes évocateurs de PR (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.

Échographie articulaire
(ordonnance)

Indications :

• doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),
• évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.

• Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital...).
• Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée.

≥ 1 arthrite objectivée ET absence d'argument pour un autre diagnostic sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET :

• Score clinico-biologique ≥ 6/10 (voir ci-après) ET/OU
• Érosion typique de PR à la radiographie.

• 1 grosse articulation = 0.
• 2-10 grosses articulations = 1.
• 1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2.
• 4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3.
• > 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5.

• FR négatif ET anticorps anti-CCP négatif = 0.
• FR faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2.
• FR fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (> 3 fois la normale) = 3.

• < 6 semaines = 0.
• ≥ 6 semaines = 1.

• CRP et VS normales = 0.
• CRP ou VS anormales = 1.

• Positivité du FR et/ou des anti-CCP à titre élevé (≥ 3N).
• Présence d'érosion(s) typique de PR sur les radiographies standards.
• Maladie active définie par un score DAS28> 3,2 de façon persistante (PDF, Calculateur), malgré un traitement en cours par csDMARD, avec un nombre élevé d'articulations gonflées et/ou des valeurs élevées de VS ou de CRP.
• Échec de ≥ 2 csDMARDs.

• Éducation du patient :
  • version imprimable,
  • annuaire des centres d'éducation thérapeutique en Rhumatologie.
• RHD :
  • régime équilibré (régime méditerranéen),
  • activité physique régulière ou activité physique adaptée (voir fiche) : efficace sur la douleur et la fatigue,
  • sevrage tabagique.
• ALD 22 : PR d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond.
• Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.
• Recherche et prise en charge d'une ostéoporose (voir fiche).
• Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel.
• Recherche et prise en charge du retentissement professionnel.
• Recherche et prise en charge du retentissement psychologique (échelle HAD).
• Recherche et prise en charge du retentissement social.
• +/- Réadaptation fonctionnelle :
  • ordonnance kinésithérapie,
  • ordonnance orthèse main/poignet,
  • ordonnance semelles orthopédiques (si métatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).

Voir fiches :

• csDMARD,
• thérapies ciblées.

Possibilités :

• corticothérapie orale (ordonnance) :
  • associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,
  • effet structural dans la PR récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,
  • dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1 mg/kg) d'équivalent prednisone,
  • décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,
  • puis réduction des doses de 1 mg/mois ou substitution par hydrocortisone (voir fiche),
  • durée totale la plus courte possible et < 6 mois (si possible < 3 mois),
  • mesures associées : voir fiche,
• AINS à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible ± IPP,
• +/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :
  • forme mono ou oligo-articulaire,
  • moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,
  • privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).

≥ 1 arthrite clinique objectivée et :

• diagnostic positif de PR (voir ci-avant), ou
• présence de facteur(s) de risque d’arthrite persistante :
  • nombre important d'articulations atteintes,
  • syndrome inflammatoire biologique marqué,
  • FR/anti-CCP positifs,
  • atteinte radiographique.

• Biologie :
  • méthotrexate (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • léflunomide (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
  • sulfasalazine (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.
• Radiographie du thorax (ordonnance).

• 1^re intention : méthotrexate :
  
  • par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,
  • en cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,
  • délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
  • posologie :
    • débutée à une dose de 15 mg/semaine,
    • augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,
    • posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,
  • ordonnances :
    
    • méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg),
    • méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg),
    • IDE pour injection SC (ordonnance),
  • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
  • mesures associées (voir fiche) :
    • éducation du patient (version imprimable),
    • lettre information au médecin traitant (version imprimable),
    • acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,
    • contraception efficace y compris pour les patients masculins.
• + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant)

• Rotation des csDMARD ou association de csDMARD en l'absence de facteurs de mauvais pronostic.
• csDMARDs de 2^e intention :
  • léflunomide :
    • 20 mg/j (ordonnance),
    • délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
    • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
    • mesures associées (voir fiche) :
      • contraception efficace y compris pour les patients masculins (fiche d'information),
      • surveillance tensionnelle,
      • éducation du patient (version imprimable),
      • lettre information au médecin traitant (version imprimable),
  • ou sulfasalazine (voir fiche) :
    • délai d’efficacité de 12 semaines,
    • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
    • posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j),
  • lettre information au médecin traitant (version imprimable).
• + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant).

Échec du méthotrexate (ou du léflunomide), défini par :

• absence de réponse à 3 mois, ou
• objectif thérapeutique non atteint à 6 mois.

• Présence de facteurs de mauvais pronostic : ajout d'une thérapie ciblée en association avec le méthotrexate (ou avec le léflunomide), ou
• Absence de facteurs de mauvais pronostic : rotation des csDMARDs (ou association de csDMARDs).

• Anti-TNFα : en pratique reste souvent prescrit en 1^re intention (étanercept).
• Anti-IL-6R.
• Abatacept.
• JAK inhibitor :
  • recommandé par la HAS (2023) uniquement après échec d'au moins 1 anti-TNF,
  • à éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécédents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de MTEV,
  • contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement,
  • rituximab : en 2^e intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus.
• Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines) ; un peu plus long pour le CTLA4-Ig (16 semaines).

• Prise en charge en collaboration avec un pneumologue expert.
• Éducation du patient aux symptômes évocateurs d'une aggravation de l’atteinte pulmonaire.
• Molécules :
  
  • rituximab, ou
    
  • abatacept, ou
  • anti-IL6R et JAK inhibitor, également possible,
    
• efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :
  
  • ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,
  • envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit.
• En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosant (nintedanib ou pirfenidone, non validés, hors AMM et de tolérance médiocre) avant une éventuelle transplantation.

Thérapies ciblées envisageables en monothérapie en l'absence d'alternative :

• anti-IL-6R,
• JAK inhibitor,
• abatacept,
• rituximab.

Bien que rarement décrit, l’apparition ou la progression de nodules rhumatoïdes peut survenir sous méthotrexate voire sous anti-TNFα.
Les thérapies ciblées envisageables en monothérapie (anti-IL-6R, JAK inhibitor, abatacept, rituximab) peuvent alors être une alternative.

• En cas de rémission persistante,un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou de la prise d’AINS associée).
• Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.

• Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée.
• Tous les 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.

• Objectif : rémission (DAS28-CRP < 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (DAS28-CRP ≥ 2,6 et ≤ 3,2).
• Observance du traitement.
• Activité de la maladie à chaque consultation :
  • CRP (ordonnance),
  • DAS28 :
    • PDF,
    • Calculateur.
• Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue.
• Dépistage des signes fonctionnels et physiques de PID.
• Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (lien).
• Retentissement social, psychologique et professionnel.

• Rythme :
  • tous les 6 mois la première année, puis
  • tous les ans pendant 3 ans, puis
  • rythme à adapter.
• Clichés  :
  • mains et poignets de face,
  • pieds de face et de 3/4,
  • clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil. 

• En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au TDM du thorax.
• Rythme : tous les 6 mois à 1 an.
• Spirométrie, pléthysmographie, DLCO et mesure du rapport DLCO/VA.

• Voir fiche.
• Clinique :
  • fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),
  • troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),
  • alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,
  • troubles de la libido.
• Biologique (ordonnance) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : NFS, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale).
• Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.
• En cas de problème de tolérance, une diminution de la posologie du méthotrexate peut être discutée, en respectant la posologie minimale de 10 mg/ semaine, les doses inférieures ayant montré une efficacité moindre.
• Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations.

• Clinique : surveillance tensionnelle.
• Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (ordonnance).

Voir fiche

• Déformations articulaires irréversibles.
• Coxite rhumatoïde : attitude en flessum.
• Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.

• Fièvre, AEG.
• Asthénie.
• Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs.
• Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire.
• Nodules rhumatoïdes :
  • le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,
  • parfois situés au niveau d'autres organes,
  • diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, Erythema elevatum diutinum, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges...
• Atteintes pleuro-pulmonaires :
  • pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :
    • pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), ou
    • pneumopathie interstitielle commune (PIC), ou
    • pneumopathie organisée (PO),
    • cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une PRà une pneumoconiose le plus souvent à la silice
  • nodules rhumatoïdes,
  • pleurésie rhumatoïde,
  • bronchiolites, bronchectasies,
  • pneumopathies organisées.
• Péricardite (souvent asymptomatique).
• Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante.
• Adénopathies superficielles.
• Syndrome de Felty : PR ancienne + neutropénie + splénomégalie.
• Leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL).
• Lymphomes (Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien).
• Dermatose neutrophilique.
• Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie).
• Vascularite.
• Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :
  • surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,
  • ostéoporose,
  • amylose AA.