Polyarthrite rhumatoïde

Tableau 1 - Diagnostic positif de PR débutante
Message clé
Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite une prise en charge rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai afin d'éviter des destructions articulaires irréversibles.
Clinique
Signes évocateurs
  • Arthralgie des mains et/ou des pieds.
  • Atteinte bilatérale et globalement symétrique.
  • Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes.
  • Gonflement articulaire de 2-3 articulations. 
  • Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (squeeze test).
  • Au moins une arthrite clinique objectivée par un rhumatologue.
  • Atteintes préférentielles :
    • métacarpophalangiennes,
    • métatarsophalangiennes,
    • interphalangiennes des doigts,
    • poignets.
  • Articulations interphalangiennes distales non touchées.

Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement.

Autres formes possibles
  • Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :
    • épaules, hanches,
    • diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir fiche).
  • Atteinte monoarticulaire.
  • Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles.
  • Forme polyarticulaire aiguë fébrile.
  • Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-PR"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique PR :
    • antécédents de PR chez un apparenté au 1er degré,
    • raideur matinale > 60 minutes,
    • symptômes plus importants le matin,
    • difficulté à fermer et/ou serrer le poing,
    • Squeeze test positif au niveau des métacarpophalangiennes,
    • installation des douleurs depuis moins d'un an.
Recherche d'une atteinte pulmonaire associéeLa recherche de signes fonctionnels ou physiques respiratoires doit être systématique pour dépister une pneumopathie interstitielle diffuse (PR-PID) associée à la polyarthrite rhumatoïde ou dans le cadre d’un diagnostic différentiel.
Signes non évocateursLa présence de signes extra-articulaires (notamment un phénomène de Raynaud d'apparition ou d'aggravation récente) n'est pas évocatrice du diagnostic de PR débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel.
Biologie
GénéralitésAucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic
Prise de sang
  • Bilan minimal (ordonnance) :
    • CRP (VS),
    • NFS,
    • ASAT, ALAT,
    • créatinine,
    • bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),
    • facteur rhumatoïde (FR),
    • anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP),
    • anticorps anti-nucléaires,
    • préthérapeutique du méthotrexate :
      • sérologie VHB, VHC +/-VIH (bilan pré-thérapeutique),
      • bilirubine,
      • albumine.
  • Éléments évocateurs du diagnostic de PR :
    • CRP élevée,
    • facteur rhumatoïde positif,
    • anticorps anti-peptides citrullinés positifs.
  • Éléments non évocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :
    • anomalie de la NFS,
    • insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),
    • cytolyse hépatique,
    • positivité des anticorps anti-nucléaires.
Ponction articulaire
  • À effectuer chaque fois que possible au diagnostic.
  • Caractéristiques du liquide articulaire :
    • inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).
    • majorité de PNN,
    • stérile et sans cristaux.
Imagerie
Radiographies standards
(ordonnance)
  • Systématiques,
  • Clichés :
    • mains et poignets de face,
    • pieds de face et de 3/4,
    • clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,
    • thorax (recherche de diagnostic différentiel, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée), peut-être remplacé par un scanner thoracique low-dose.
  • Signes évocateurs de PR (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.

Échographie articulaire
(ordonnance)

Indications :

  • doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),
  • évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.
TDM thoracique à haute résolution
(ordonnance)
  • Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital...).
  • Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée.
Critères diagnostiques
Diagnostic positif

≥ 1 arthrite objectivée ET absence d'argument pour un autre diagnostic sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET :

  • Score clinico-biologique ≥ 6/10 (voir ci-après) ET/OU
  • Érosion typique de PR à la radiographie.
Score clinico-biologique
Atteinte articulaire
  • 1 grosse articulation = 0.
  • 2-10 grosses articulations = 1.
  • 1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2.
  • 4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3.
  • > 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5.
Sérologie
  • FR négatif ET anticorps anti-CCP négatif = 0.
  • FR faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2.
  • FR fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (> 3 fois la normale) = 3.
Durée des symptômes
  • < 6 semaines = 0.
  • ≥ 6 semaines = 1.
Syndrome inflammatoire biologique
  • CRP et VS normales = 0.
  • CRP ou VS anormales = 1.
Facteurs de mauvais pronostic
  • Positivité du FR et/ou des anti-CCP à titre élevé (≥ 3N).
  • Présence d'érosion(s) typique de PR sur les radiographies standards.
  • Maladie active définie par un score DAS28> 3,2 de façon persistante (PDF, Calculateur), malgré un traitement en cours par csDMARD, avec un nombre élevé d'articulations gonflées et/ou des valeurs élevées de VS ou de CRP.
  • Échec de ≥ 2 csDMARDs.

 

Tableau 2 - Prise en charge et suivi
Prise en charge
Mesures générales
Vaccination

Voir fiches :

Traitement des symptômes

Possibilités :

  • corticothérapie orale (ordonnance) :
    • associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,
    • effet structural dans la PR récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,
    • dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1 mg/kg) d'équivalent prednisone,
    • décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,
    • puis réduction des doses de 1 mg/mois ou substitution par hydrocortisone (voir fiche),
    • durée totale la plus courte possible et < 6 mois (si possible < 3 mois),
    • mesures associées : voir fiche,
  • AINS à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible ± IPP,
  • +/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :
    • forme mono ou oligo-articulaire,
    • moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,
    • privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).
Traitement de fond
Indication

≥ 1 arthrite clinique objectivée et :

  • diagnostic positif de PR (voir ci-avant), ou
  • présence de facteur(s) de risque d’arthrite persistante :
    • nombre important d'articulations atteintes,
    • syndrome inflammatoire biologique marqué,
    • FR/anti-CCP positifs,
    • atteinte radiographique.
1re ligne : traitement synthétique conventionnel (csDMARD)
Bilan pré-thérapeutique
  • Biologie :
    • méthotrexate (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
    • léflunomide (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,
    • sulfasalazine (ordonnance) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.
  • Radiographie du thorax (ordonnance).
1re intention :
Méthotrexate
  • 1re intention : méthotrexate :
    • par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,
    • en cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,
    • délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,
    • posologie :
      • débutée à une dose de 15 mg/semaine,
      • augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,
      • posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,
    • ordonnances :
      • méthotrexate PO (ordonnance pour poids minimum ~50 kg),
      • méthotrexate SC (ordonnance pour poids minimum ~ 65 kg),
      • IDE pour injection SC (ordonnance),
    • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
    • mesures associées (voir fiche) :
      • éducation du patient (version imprimable),
      • lettre information au médecin traitant (version imprimable),
      • acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,
      • contraception efficace y compris pour les patients masculins.
  • + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant)
2e intention
(si contre indication au méthotrexate)
  • Rotation des csDMARD ou association de csDMARD en l'absence de facteurs de mauvais pronostic.
  • csDMARDs de 2intention :
    • léflunomide :
    • ou sulfasalazine (voir fiche) :
      • délai d’efficacité de 12 semaines,
      • contre-indications et précautions d'emploi : voir fiche,
      • posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (ordonnance, hors AMM au-delà de 2 g/j),
    • lettre information au médecin traitant (version imprimable).
  • + Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir ci-avant).
2e ligne
Indication

Échec du méthotrexate (ou du léflunomide), défini par :

  • absence de réponse à 3 mois, ou
  • objectif thérapeutique non atteint à 6 mois.
Choix de la stratégie de 2e ligne
Bilan préthérapeutique des thérapies cibléesVoir fiche
Possibilités
  • Anti-TNFα : en pratique reste souvent prescrit en 1re intention (étanercept).
  • Anti-IL-6R.
  • Abatacept.
  • JAK inhibitor :
    • recommandé par la HAS (2023) uniquement après échec d'au moins 1 anti-TNF,
    • à éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécédents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de MTEV,
    • contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement,
    • rituximab : en 2e intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus.
  • Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines) ; un peu plus long pour le CTLA4-Ig (16 semaines).
Cas particuliers
Atteinte pulmonaire interstitielle
  • Prise en charge en collaboration avec un pneumologue expert.
  • Éducation du patient aux symptômes évocateurs d'une aggravation de l’atteinte pulmonaire.
  • Molécules :
    • rituximab, ou
    • abatacept, ou
    • anti-IL6R et JAK inhibitor, également possible,
    • efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :
      • ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,
      • envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit.
  • En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosant (nintedanib ou pirfenidone, non validés, hors AMM et de tolérance médiocre) avant une éventuelle transplantation.
Intolérance des csDMARD

Thérapies ciblées envisageables en monothérapie en l'absence d'alternative :

    • anti-IL-6R,
    • JAK inhibitor,
    • abatacept,
    • rituximab.
Apparition ou aggravation de nodules rhumatoïdes

Bien que rarement décrit, l’apparition ou la progression de nodules rhumatoïdes peut survenir sous méthotrexate voire sous anti-TNFα.
Les thérapies ciblées envisageables en monothérapie (anti-IL-6R, JAK inhibitor, abatacept, rituximab) peuvent alors être une alternative.

Décroissance
  • En cas de rémission persistante,un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou de la prise d’AINS associée).
  • Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.
Suivi
Rythme du suivi par le rhumatologue
  • Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée.
  • Tous les 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.
Activité de la maladie
Clinico-biologique
  • Objectif : rémission (DAS28-CRP < 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (DAS28-CRP ≥ 2,6 et ≤ 3,2).
  • Observance du traitement.
  • Activité de la maladie à chaque consultation :
  • Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue.
  • Dépistage des signes fonctionnels et physiques de PID.
  • Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (lien).
  • Retentissement social, psychologique et professionnel.
Radiologique
(ordonnance)
  • Rythme :
    • tous les 6 mois la première année, puis
    • tous les ans pendant 3 ans, puis
    • rythme à adapter.
  • Clichés  :
    • mains et poignets de face,
    • pieds de face et de 3/4,
    • clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil. 
EFR
(ordonnance)
  • En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au TDM du thorax.
  • Rythme : tous les 6 mois à 1 an.
  • Spirométrie, pléthysmographie, DLCO et mesure du rapport DLCO/VA.
Tolérance des traitements
Méthotrexate
  • Voir fiche.
  • Clinique :
      • fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),
      • troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),
      • alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,
      • troubles de la libido.
  • Biologique (ordonnance) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : NFS, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale).
  • Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.
  • En cas de problème de tolérance, une diminution de la posologie du méthotrexate peut être discutée, en respectant la posologie minimale de 10 mg/ semaine, les doses inférieures ayant montré une efficacité moindre.
  • Pour plus d'informations, voir les fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations.
Léflunomide
  • Clinique : surveillance tensionnelle.
  • Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (ordonnance).
SulfasalazineVoir fiche
Thérapie ciblée

Voir fiche

CorticoïdesVoir fiche

 

Tableau 3 - Manifestations à la phase d'état
Manifestations à la phase d'état
GénéralitésElles sont, pour la plupart, la conséquence d'un retard à la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.
Articulaires
  • Déformations articulaires irréversibles.
  • Coxite rhumatoïde : attitude en flessum.
  • Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.
Extra-articulaires
  • Fièvre, AEG.
  • Asthénie.
  • Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs.
  • Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire.
  • Nodules rhumatoïdes :
    • le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,
    • parfois situés au niveau d'autres organes,
    • diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, Erythema elevatum diutinum, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges...
  • Atteintes pleuro-pulmonaires :
    • pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :
      • pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), ou
      • pneumopathie interstitielle commune (PIC), ou
      • pneumopathie organisée (PO),
      • cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une PRà une pneumoconiose le plus souvent à la silice
    • nodules rhumatoïdes,
    • pleurésie rhumatoïde,
    • bronchiolites, bronchectasies,
    • pneumopathies organisées.
  • Péricardite (souvent asymptomatique).
  • Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante.
  • Adénopathies superficielles.
  • Syndrome de Felty : PR ancienne + neutropénie + splénomégalie.
  • Leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL).
  • Lymphomes (Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien).
  • Dermatose neutrophilique.
  • Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie).
  • Vascularite.
  • Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :
    • surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,
    • ostéoporose,
    • amylose AA.

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Initiation sulfasalazine
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Thérapie ciblée - Injection SC - IDE
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Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie

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Bilan préthérapeutique léflunomide - Biologie

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Bilan préthérapeutique sulfasalazine - Biologie
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Bilan préthérapeutique csDMARD (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) - Radiographie thoracique

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Bilan de suivi du méthotrexate

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Bilan de suivi du léflunomide

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Bilan de suivi de la sulfasalazine

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PR - Bilan radiologique de suivi
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Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale

Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale (sauf VZV et HPV)

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Traitement immunosuppresseur - Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID
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Traitement immunosuppresseur - Injection des vaccins par médecin ou IDE ou pharmacien
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Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - PREVENAR 20

Vaccination contre le pneumocoque - Adulte - Prevenar 20

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Vaccin anti-HPV - Schéma initial - GARDASIL 9®
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VZV - Sérologie pré-vaccinale
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Vaccin dTcaP
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PR débutante - Bilan biologique minimal

PR débutante - Bilan biologique minimal (dont bilan pré-méthotrexate)

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PR avec symptômes pulmonaires - TDM thoracique
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Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie

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Bilan préthérapeutique léflunomide - Biologie

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Bilan préthérapeutique csDMARD (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) - Radiographie thoracique

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Bilan de suivi du méthotrexate

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Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.