Dermatite atopique

Signes cliniques

• Antécédents familiaux d'atopie fréquents mais non indispensables.
• Prurit et xérose +++.
• Phase aiguë (image) :
  
  • lésions érythémateuses et vésiculeuses souvent rompues,
  • érosion, suintement, croûtes.
• Phase chronique :
  • lésions érythémato-squameuses (image),
  • lichénification des zones de grattage (image).
• Localisations préférentielles selon l'âge :
  • nourrisson : zones convexes du visage et des membres, plis du cou, cuir chevelu,
  • enfant > 2 ans : plis notamment coudes et genoux,
  • adolescent et adulte : visage et cou.
• Toujours rechercher d'autres manifestations atopiques :
  • asthme (voir fiche),
  • rhinite (voir fiche),
  • conjonctivite (voir fiche),
  • allergies alimentaires.
• Évaluer le retentissement sur le sommeil.

• Prurit (critère obligatoire), ET
• ≥ 3 critères parmi :
  • antécédent personnel d'asthme ou de rhinite allergique,
  • début avant 2 ans,
  • antécédent de lésions des convexités chez le nourrisson,
  • lésions des plis chez l'enfant,
  • peau sèche généralisée.

• Aucun examen n'est nécessaire en 1^re intention en cas de forme typique.
• Aucun intérêt des tests allergologiques en 1^re intention. Indication en cas d'allergie associée (alimentaire ou respiratoire) ou de suspicion d'eczéma de contact.

• Règles hygiéno-diététiques :
  • application généreuse et fréquente d'émollients sur tout le corps (parfois mal tolérés à la phase aiguë),
  • utilisation de pain surgras ou de syndet pour la toilette,
  • éviter les douches très longues ou très chaudes,
  • garder les ongles courts,
  • éviter les textiles irritants et l'exposition au tabac.
• Lutte contre les idées reçues sur les dermocorticoïdes pour favoriser l'observance du traitement.

• Choix :
  • âge ≤ 2 ans : dermocorticoïdes d'activité modérée,
  • visage, plis ou région anogénitale : dermocorticoïdes d'activité modérée (alternative : traitement topique par anticalcineurine* sur avis spécialisé),
  • corps : dermocorticoïdes d'activité forte (à partir de 2 ans),
  • lésions lichénifiées :
    • dermocorticoïdes d'activité très forte  en cure courte (≤ 4 semaines),
    • pommades,
  • zones suintantes et/ou plis : crèmes,
  • zones pileuses : lotions ou gels.
• Modalités :
  • 1 application par jour jusqu'à disparition des lésions,
  • quantité suffisante : la quantité déposée sur la phalangette de l'index peut couvrir une surface équivalente à 2 deux paumes des mains,
  • arrêt du traitement lors de la disparition des lésions (il n'est plus recommandé d'arrêter les dermocorticoïdes en espaçant les applications).
• Traitement d'entretien (ordonnance) :
  
  • en cas de rechutes fréquentes,
  • 1 application par jour de dermocorticoïdes d'activité modérée sur les zones habituellement atteintes, durant 2 à 3 jours consécutifs par semaine.
• Évaluer régulièrement l'observance.

• Immunothérapie allergénique (allergènes inhalés et acariens) en cas de :
  • présence d'autres manifestations allergiques associées (asthme, rhinite allergique...),
  • forme sévère et résistante au traitement.
• Prurit : les recommandations européennes proposent de ne pas utiliser d'antihistaminique ou d'ISRS dans la prise en charge du prurit (absence d'efficacité). En cas de prurit important un traitement par photothérapie pourra être discuté (avis spécialisé).
• Médecines dites complémentaires : les recommandations européennes se positionnent contre le recours à l'acupuncture, à la phytothérapie, aux herbes médicinales chinoises et au sérum sanguin autologue comme traitement standard.
• +/- Cures thermales.
• Régimes d’éviction alimentaire non recommandés.

• Avis spécialisé.
• Traitement topique par anticalcineurine (tacrolimus). 
• Bains d'eau de Javel diluée.
• Traitements systémiques : anticorps monoclonaux, immunosuppresseurs, photothérapie.
• Immunothérapie allergénique (allergènes inhalés et acariens) en cas de forme modérée à sévère en échec de traitement.

• Disparition fréquente dans l'enfance.
• 3 à 5 % des enfants évoluent vers une forme de l'adulte.

• Aggravation possible de la dermatite atopique, surtout au 2^e et 3^e trimestre.
• Ne pas sous traiter les patientes.
• Traitements de 1^re ligne :
  • émollients,
  • dermocorticoïdes d'activité modérée ou forte (classe 2 ou 3),
  • discuter un traitement topique par anticalcineurine* (avis spécialisé) sur les zones à fort risque d'apparition de vergetures (notamment abdomen, seins, cuisses) ou d'atrophie cutanée (visage, plis, région anogénitale). Ces risques étant majorés par les dermocorticoïdes,
  • en cas de poussée intense une corticothérapie orale de courte durée peut être proposée.

• Impétiginisation par surinfection à S. aureus (voir fiche).
• Syndrome de Kaposi-Juliusberg (voir fiche) :
  
  • surinfection par HSV1,
  • urgence médicale.
• Impact sur la qualité de vie.
• Eczéma de contact aux allergènes des topiques appliqués sur la peau.
• Complications oculaires (kératocônes, kératite...).

• Dermatoses infectieuses.
• Lésions ulcérées.
• Acné et rosacée.

• Galénique :
  • crème : facilité d'application,
  • pommades : lésions sèches, épaisses, squameuses,
  • gels et lotions : plis et zones pileuses,
  • shampoing et mousses : cuir chevelu et muqueuses.
• Occlusion (vidéo) :
  • application d'un dermocorticoïde de classe 1-2 sous un linge ou bandage humidifié recouvert d’un linge sec,
  • durée limitée (1h à 1 nuit, 1 fois par jour pendant 1 semaine maximum),
  • intérêt essentiellement pour les paumes et les plantes ou en cas de lésions localisées résistantes.

• Clobétasol propionate 0.05 %.
• Bétaméthasone dipropionate 0.05 %.

• Bétaméthasone valérate 0.10 %.
• Bétaméthasone dipropionate 0.05 %.
• Désonide 0.10 %.
• Diflucortolone valérate 0.10 %.
• Difluprednate 0.05 %.
• Fluticasone propionate 0.05 % (crème) ou 0.005 % (pommade).
• Hydrocortisone acéponate 0.127 %.
• Hydrocortisone butyrate 0.10 %.

• Bétaméthasone valérate 0.05 %.
• Désonide 0.10 % ou 0.05 %.
• Difluprednate 0.02 %.
• Fluocortolone 0.50 %.

• Effets secondaires :
  • allergie de contact à évoquer en cas d'eczématisation ou d'aggravation des lésions sous traitement,
  • atrophie, dermatites roséiformes du visage, infections cutanées, effets hormonaux,
  • Ccomplications ophtalmologiques (en cas d'utilisation sur les paupières) voir tableau 3.
• Facteurs de risque :
  • traitement prolongé,
  • grandes surfaces traitées,
  • peau altérée,
  • occlusion avec dermocorticoïdes de classe 3 ou 4,
  • enfant.