Rhinite allergique

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Adulte
Enfant
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2025
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Tableau 1 - Diagnostic de la rhinite allergique
Diagnostic
Clinique
  • Trépied :
    • obstruction et prurit nasal,
    • rhinorrhée claire,
    • éternuements (en salves).
  • +/- Associé à des signes oculaires (conjonctivite),
  • Chez l'enfant, rechercher une rhinite allergique en cas de :
    • ronflement, apnée,
    • hypertrophie des végétations adénoïdes.
  • Rechercher un terrain atopique sous jacent (asthme, dermatite atopique).
  • Évaluer le retentissement des symptômes sur la qualité de vie.
Confirmation paraclinique
1re intention : avis allergologique pour réalisation de prick-tests.
Classification de la rhinite allergique
RA IntermittenteRA Persistante
Symptômes :
  • ≤ 4 jours / semaine, OU
  • ≤ 4 semaines consécutives / an.
Symptômes :
  • > 4 jours / semaine, ET
  • > 4 semaines consécutives/ an.
RA LégèreRA sévère

Tous les critères suivants :

  • sommeil normal,
  • activités quotidiennes normales (personnelles, sociales, professionnelles/scolaires),
  • symptômes peu gênants.

≥ 1 des critères suivants :

  • sommeil perturbé,
  • activités quotidiennes perturbées (personnelles, sociales, professionnelles/scolaires),
  • symptômes gênants.

 

Tableau 2 - Prise en charge de la rhinite allergique
Mesures communes
  • Éducation (version imprimable).
  • Éviction de l'allergène si identifié. Si besoin, recours à un conseiller médical en environnement intérieur (ordonnance, intervention gratuite pour les patients dans de nombreuses régions, informations).
  • Lavages de nez à grands volumes par solution saline isotonique.
  • Un traitement médicamenteux n'est indiqué qu'en cas de symptômes jugés significatifs.
  • À ne pas utiliser en 1re intention :
    • décongestionnants nasaux,
    • corticothérapie orale,
    • antileucotriènes.
  • Toujours vérifier la bonne utilisation des sprays nasaux de rhinocorticoïdes (voir vidéo) avant de conclure à une inefficacité thérapeutique.
  • Évoquer une maladie professionnelle (tableau 66 du régime général et tableau 45 du régime agricole, procédure de déclaration), si exposition professionnelle à une substance à laquelle le patient est allergique.
Traitements symptomatiques (≥ 12 ans)
RA légère à modérée
Anti-H1 de 2e génération oral (ordonnance)
RA modérée à sévère
1re intentionRhinocorticoïdes (ordonnance)
2e intention
(si échec)		Rhinocorticoïdes en monothérapie en doublant la dose (uniquement chez l'adulte, ordonnance)
3e intention
(si échec)		Association fixe : rhinocorticoïdes + anti-H1 nasal (ordonnance)
Indication des avis spécialisés
Allergologique
  • Confirmation du caractère allergique d'une rhinite et identification des allergènes responsables.
  • Rhinite allergique modérée ou sévère insuffisamment contrôlée par le traitement symptomatique et les mesures d'éviction pour discuter d'une désensibilisation.
  • Intolérance au traitement symptomatique pour discuter d'une désensibilisation.
  • Polysensibilisation.
  • Rhinite chronique d'étiologie inconnue.
PneumologiqueSi asthme associé
ORL
  • Enfant avec rhinite allergique persistante ou modérée à sévère, pour examen des végétations adénoïdes.
  • Troubles olfactifs sévères.
  • Symptomatologie unilatérale.
  • Suppuration.
  • Suspicion de rhinite professionnelle.
  • Échec d'un traitement bien mené pendant au moins 4 semaines.

 

Tableau 3 - Spécificités et prise en charge chez l'enfant
Spécificités
  • En cas d'histoire familiale d'atopie, l'allaitement maternel exclusif est recommandé au mieux durant les 6 premiers mois.
  • Éviction totale du tabagisme passif.
  • Réduction de l'exposition aux acariens dans les rhinites peranuelles liées aux acariens (fiche conseils).
  • Lavages de nez par solution saline isotonique.
  • À partir de 5 ans, l'immunothérapie allergique peut être proposée en cas de rhinite allergique modérée à sévère, non contrôlée sous traitement symptomatique, et associée ou non à un asthme.
  • Avis ORL en cas de rhinite allergique persistante ou modérée à sévère, pour examen des végétations adénoïdes.
  • Évaluer le retentissement sur le sommeil et la croissance faciale. 
Traitement médicamenteux par âge
1 à 3 ansAnti-H1 per os (ordonnance)
≥ 3 ansRhinocorticoïdes en 1re intention (ordonnannce)
(ou anti-H1 per os si préférence du patient, en alternative ou en association avec un rhinocorticoïde)

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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