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Primo-infection herpétique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Clinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Peau</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Vésicules :
<ul>
<li>À contenu clair puis trouble (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane-2" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Multiples et confluentes (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Puis cicatrisation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Muqueuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Vésicules très fragiles et rapidement rompues,</li>
<li>Lésions élémentaires prédominantes :
<ul>
<li>Érosions arrondies ou ovalaires,</li>
<li>Lésions coalescentes à contours polycycliques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li>
<li>Lésions post-vésiculeuses,</li>
<li>Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.</li>
</ul>
</li>
<li>Puis cicatrisation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Paraclinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Le diagnostic est avant tout clinique.</strong></li>
<li>En cas de forme typique et en l'absence de complication ou de facteur de risque de forme grave, aucun examen n'est nécessaire.</li>
<li>L'examen de choix est la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur prélèvement de lésion.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications remboursées de la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr></strong></td>
<td>
<ul>
<li>Primo-infection génitale chez la femme enceinte,</li>
<li>Atteintes cutanéo-muqueuses atypiques,</li>
<li>Atteintes oculaires pouvant évoquer une infection par <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>,</li>
<li>Atteintes neurologiques,</li>
<li>Atteintes viscérales,</li>
<li>Femme enceinte : en cas de lésions cutanéo-muqueuses lors de l'accouchement,</li>
<li>Nouveau-né en cas de situation à risque d'herpès néonatal.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres indications<br />(non remboursées) de la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr></strong></td>
<td>
<ul>
<li>Sujet immunodéprimé,</li>
<li>Femme en âge de procréer (au moins 1 confirmation est souhaitable).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications de la sérologie HSV (IgG)</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Primo-infection herpétique lors du 3ème trimestre de la grossesse (pour déterminer le mode d’accouchement) (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-igg-anti-hsv1-et-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Couples sérodiscordants notamment en vue d’une grossesse. Si le partenaire est positif, discuter le traitement du partenaire par antiviral au cours du 3ème trimestre ou une abstinence sexuelle à partir de 27 SA (indication non remboursée).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Primo-infection herpétique orale</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Primo-infection herpétique orale</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Asymptomatique</strong></td>
<td>Dans 80 % des cas.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Gingivostomatite herpétique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Le plus souvent chez l'enfant,</li>
<li>Atteinte de la muqueuse gingivale et buccale (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Présence d'érosions herpétiques typiques,</li>
<li>+/- Signes associés :
<ul>
<li>Syndrome pseudo-grippal,</li>
<li>Dysphagie,</li>
<li>Atteinte de la périphérie buccale,</li>
<li>+/- Adénopathies sensibles.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Érythème polymorphe,</li>
<li>Aphtose (voir <a href="/pathologies/aphtose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Stomatite virale non herpétique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pauci-symptomatique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li>Antalgiques seuls (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-labiale-pauci-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li>Antalgiques +/- lidocaïne visqueuse topique (en cas de forme très douloureuse et en prenant garde au risque de fausses routes),</li>
<li>Traitement antiviral :
<ul>
<li>Aciclovir (<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>) <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 200 mg x5/j durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpes-orofacial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/pi-herpes-labiale-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Dysphagie importante</strong></td>
<td><strong>Hospitalisation.</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td>
<td>Favorable en 10-15 jours.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Primo-infection herpétique génitale</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Primo-infection herpétique génitale</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>V</strong><strong>ulvovaginite<br />(<a href="/images/pi-herpes-vulvo-vaginite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Atteinte de la muqueuse brutale et douloureuse,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Leucorrhées,</span></li>
<li>+/- Signes associés :
<ul>
<li>Syndrome pseudo-grippal,</li>
<li>Atteinte extra-vulvaire,</li>
<li>Adénopathies douloureuses,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Dysurie, </span>rétention urinaire réactionnelle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Balanite<br />(<a href="/images/pi-herpes-balanite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Symptomatologie moins intense,</li>
<li>Atteinte de la muqueuse du gland,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Écoulement</span> <span style="font-weight: 400;">urétral</span><span style="font-weight: 400;">, dysurie,</span></li>
<li>+/- Atteinte cutanée (prépuce, verge, scrotum...)</li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Syndrome pseudo-grippal, adénopathies inguinales douloureuses</span>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diagnostics différentiels</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syphilis (chancres multiples),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Zona,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mpox.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Mesures associées</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Éducation (<a href="/recommandations/herpes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) : <span style="font-weight: 400;">prévention de la transmission aux partenaires, surtout en cas de grossesse</span>,</li>
<li>Dépistage des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Traitement symptomatique</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Antalgiques,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- lidocaïne visqueuse topique (en cas de forme très douloureuse).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Traitement antiviral</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">À </span><span style="font-weight: 400;">débuter dans les 5 jours suivant le début des symptômes</span>,</li>
<li>Durée du traitement :
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">5 jours dans la plupart des cas, avec réévaluation à la fin du traitement,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">7 à 10 jours si la réévaluation à 5 jours montre l’apparition de </span><span style="font-weight: 400;">nouvelles</span> <span style="font-weight: 400;">lésions, des symptômes systémiques persistants ou des complications (ou en cas d'impossibilité de réévaluer à 5 jours).</span></li>
</ul>
</li>
<li>Différentes options :
<ul>
<li>Valaciclovir 500 mg x2/j (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-genitale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Aciclovir 200 mg x5/j (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-aciclovir-5-fois-par-jour" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Aciclovir 400 mg x3/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-aciclovir-3-fois-par-jour" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Famciclovir 250 mg x3/j (significativement plus cher que les autres possibilités), ou</li>
<li>Aciclovir <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> durant 10 jours en cas d'i<span style="font-weight: 400;">mpossibilité de traitement per os, </span>de forme sévère ou de terrain fragile.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Favorable en 1-3 semaines,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Complications possibles : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Surinfection bactérienne ou fongique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Auto-inoculation sur les doigts et la peau adjacente,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rétention urinaire secondaire à neuropathie autonome,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Méningite aseptique</span>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Autres atteintes</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Autres atteintes</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Anale</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Anite ou anorectite herpétique,</li>
<li>Peut être érosive,</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/herpes-anal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li>
<li>Dépistage des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (ordonnances : <a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-homme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">homme</a>, <a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">femme</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cutanée</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Discrète, localisée (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Contamination à l'âge adulte (professionnelle ou sexuelle),</li>
<li>Localisation digitale possible (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>). Diagnostic différentiel : panaris (voir <a href="/pathologies/panaris" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pas d'intervention chirurgicale si <em>"Panaris herpétique",</em></li>
<li>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-cutanee-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Oculaire</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Kérato-conjonctivite (<a href="/images/pi-herpes-atteinte-occulaire" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Atteinte des paupières et adénopathie prétragienne possible.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Avis ophtalmologique</strong> (complications possibles) : aciclovir topique +/- en <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> selon gravité de l'atteinte,</li>
<li>Contre-indication absolue à la corticothérapie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Angine herpétique,</li>
<li>Rhinite aiguë érosive :
<ul>
<li>Vésicules péri-narinaires,</li>
<li>Adénopathies cervicales.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-orl-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Formes graves</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Immunodépression</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Lésions extensives et/ou nécrotiques (<a href="/images/pi-herpes-atteinte-extensive" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>Altération de l'état général et fièvre,</li>
<li>Attention aux atteintes viscérales possibles.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td><strong>Avis spécialisé.</strong></td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Sujet atopique : syndrome de Kaposi-Juliusberg</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Surinfection herpétique d'une dermatite atopique (<a href="/images/pi-herpes-sd-de-kaposi-juliusberg" target="_blank" rel="noopener">image</a>), </li>
<li>Vésicules hémorragiques, croûteuses, profuses,</li>
<li>Extension rapide,</li>
<li>Signes généraux.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td><strong>Hospitalisation pour antiviraux <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</strong></td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Femme enceinte</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Risque accru d'hépatite fulminante et d'encéphalite,</li>
<li>Risque de transmission materno-fœtale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Avis spécialisé,</strong></li>
<li><strong>Confirmation virologique systématique</strong> par <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur prélèvement des lésions, <span style="font-weight: 400;">+/- sérologie au troisième trimestre</span>,</li>
<li><strong>Si < 1 mois avant l'accouchement :</strong> antalgiques + valaciclovir matin et soir jusqu'à l'accouchement (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-femme-enceinte-moins-dun-mois-avant-laccouchement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li><strong>Si > 1 mois avant l'accouchement : </strong>antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-femme-enceinte-plus-dun-mois-avant-laccouchement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Prélèvement de l'endocol pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> lors de l'accouchement en cas d'antécédent d'herpès génital,</li>
<li>Prélèvements du nouveau-né (œil et pharynx) à 48 et 72 h pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> en cas d'antécédent d'herpès chez la mère.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Nouveau-né</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Transmission in utero</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Fausse couche,</li>
<li>Retard de croissance,</li>
<li>Atteinte viscérale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td><strong>Avis spécialisé.</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Herpès néonatal</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>3 formes :
<ul>
<li>Cutanéo-muqueux,</li>
<li>Neurologique (séquelles fréquentes),</li>
<li>Systémique (gravissime).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td>
<td><strong>Hospitalisation.</strong></td>
</tr>
</tbody>
</table>
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