Primo-infection herpétique

• Vésicules :
  • à contenu clair puis trouble (image),
  • multiples et confluentes (image),
  • évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (image).
• Puis cicatrisation sans laisser de marque.

• Vésicules très fragiles et rapidement rompues.
• Lésions élémentaires prédominantes :
  • érosions arrondies ou ovalaires,
  • lésions coalescentes à contours polycycliques (image)
  • lésions post-vésiculeuses,
  • lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.
• Puis cicatrisation sans laisser de marque.

• Le diagnostic est avant tout clinique.
• En cas de forme typique et en l'absence de complication ou de facteur de risque de forme grave, aucun examen n'est nécessaire.
• Durée d’incubation moyenne : 7 jours.
• Durée de l’éruption : 1 à 2 semaines.
• L'examen de choix est la PCR sur prélèvement de lésion.

• Primo-infection génitale chez la femme enceinte.
• Atteintes cutanéo-muqueuses atypiques.
• Atteintes oculaires pouvant évoquer une infection par HSV.
• Atteintes neurologiques.
• Atteintes viscérales.
• Femme enceinte : en cas de lésions cutanéo-muqueuses lors de l'accouchement.
• Nouveau-né en cas de situation à risque d'herpès néonatal.

• Sujet immunodéprimé.
• Femme en âge de procréer (au moins 1 confirmation est souhaitable).

• Primo-infection herpétique lors du 3^e trimestre de la grossesse (pour déterminer le mode d’accouchement) (ordonnance).
• Couples sérodiscordants notamment en vue d’une grossesse. Si le partenaire est positif, discuter le traitement du partenaire par antiviral au cours du 3^e trimestre ou une abstinence sexuelle à partir de 27 SA (indication non remboursée).

• Le plus souvent chez l'enfant.
• Atteinte de la muqueuse gingivale et buccale (image).
• Présence d'érosions herpétiques typiques.
• +/- Signes associés :
  • syndrome pseudo-grippal,
  • dysphagie,
  • atteinte de la périphérie buccale,
  • +/- adénopathies sensibles.

• Érythème polymorphe.
• Aphtose (voir fiche).
• Stomatite virale non herpétique.

• Éducation (version imprimable).
• Antalgiques seuls (ordonnance).
• Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.

• Éducation (version imprimable).
• Antalgiques +/- lidocaïne visqueuse topique (en cas de forme très douloureuse et en prenant garde au risque de fausses routes).
• Traitement antiviral :  
  • aciclovir (AMM) PO : 200 mg x 5/j durant 5 jours (ordonnance), ou
  • valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (hors AMM, ordonnance).

Vulvovaginite
(image)

• Atteinte de la muqueuse brutale et douloureuse.
• Vulvite œdémateuse.
• Leucorrhées.
• +/- Signes associés :
  • syndrome pseudo-grippal,
  • atteinte extra-vulvaire,
  • adénopathies douloureuses,
  • dysurie, rétention urinaire réactionnelle.

Balanite
(image)

• Symptomatologie moins intense.
• Atteinte de la muqueuse du gland.
• Écoulement urétral, dysurie.
• +/- Atteinte cutanée (prépuce, verge, scrotum...).
• +/- Syndrome pseudo-grippal, adénopathies inguinales douloureuses.

Diagnostics différentiels

• Syphilis (chancres multiples).
• Zona.
• Mpox.

Mesures associées

• Éducation (version imprimable) : prévention de la transmission aux partenaires et surtout à la femme enceinte. Proposition d’aide à l’annonce au partenaire.
• Dépistage des IST (ordonnance).

Traitement symptomatique

• Antalgiques.
• +/- Lidocaïne visqueuse topique (hors AMM) en cas de forme très douloureuse (ordonnance).

Traitement antiviral

• À débuter dans les 5 jours suivant le début des symptômes (s'il y a encore des nouvelles lésions ou des symptômes systémiques).
• Durée du traitement : 5 jours dans la plupart des cas, avec réévaluation à la fin du traitement :
  • 1^re intention : valaciclovir 500 mg x 2/j (ordonnance), ou
  • 2^e intention : aciclovir 200 mg x 5/j (ordonnance).

• Si la réévaluation à 5 jours montre la persistance ou l’apparition de nouvelles lésions, des symptômes systémiques persistants ou des complications : 
  • rechercher une immunodépression,
  • prolonger le traitement pour une durée totale de 10 jours,
  • et/ou prescrire un traitement topique :
    • imiquimod 5 % (hors AMM), ou
    • aloe vera 0,5 %.
• En cas de forme sévère (extension des lésions, rétention aiguë d’urine ou atteinte d’organe) ou d'impossibilité de traitement per os : aciclovir IV durant 5 à 10 jours en hospitalisation.

• Favorable en 1-3 semaines,
• Complications possibles : 
  • surinfection bactérienne ou fongique,
  • auto-inoculation sur les doigts et la peau adjacente,
  • rétention urinaire secondaire à neuropathie autonome,
  • méningite aseptique.

• Anite ou anorectite herpétique.
• Peut être érosive.

• Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (ordonnance).
• Dépistage des IST (ordonnances : homme, femme).

• Discrète, localisée (image).
• Contamination à l'âge adulte (professionnelle ou sexuelle).
• Localisation digitale possible (image). Diagnostic différentiel : panaris (voir fiche).

• Pas d'intervention chirurgicale si "Panaris herpétique".
• Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (ordonnance).

• Kérato-conjonctivite (image).
• Atteinte des paupières et adénopathie prétragienne possible.

• Avis ophtalmologique (complications possibles) : aciclovir topique +/- en IV selon gravité de l'atteinte.
• Contre-indication absolue à la corticothérapie.

• Angine herpétique.
• Rhinite aiguë érosive :
  • vésicules péri-narinaires,
  • adénopathies cervicales.

• Lésions extensives et/ou nécrotiques (image).
• Altération de l'état général et fièvre.
• Attention aux atteintes viscérales possibles.

• Risque de résistance à l’aciclovir : avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement.
• Herpès génital : 
  • VIH avec CD4 > 200/mm3 : traitement identique à l’immunocompétent,
  • VIH avec CD4 < 200/mm3 ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides) : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 10 jours (ordonnance), ou aciclovir 400 mg x 5/j pendant 10 jours (ordonnance),
  • forme sévère : avis spécialisé.
• Autres situations : avis spécialisé.

• Surinfection herpétique d'une dermatite atopique (image).
• Vésicules hémorragiques, croûteuses, profuses.
• Extension rapide.
• Signes généraux.

• Risque accru d'hépatite fulminante et d'encéphalite.
• Risque de transmission materno-fœtale.

• Avis spécialisé.
• Confirmation virologique systématique par PCR sur prélèvement des lésions, +/- sérologie au troisième trimestre.
• Si < 1 mois avant l'accouchement : antalgiques + valaciclovir matin et soir jusqu'à l'accouchement (ordonnance).
• Si > 1 mois avant l'accouchement : traitement identique à celui hors grossesse (ordonnance), à l’exception des traitements topiques qui ne sont pas recommandés.
• Prélèvement de l'endocol pour PCR lors de l'accouchement en cas d'antécédent d'herpès génital.
• Prélèvements du nouveau-né (œil et pharynx) à 48 et 72 h pour PCR en cas d'antécédent d'herpès chez la mère.

• Fausse couche.
• Retard de croissance.
• Atteinte viscérale.

• cutanéo-muqueux,
• neurologique (séquelles fréquentes),
• systémique (gravissime).