Corticothérapie

• Les mesures associées à la corticothérapie au long cours sont peu consensuelles.
• La fiche suivante a été réalisée à partir des indications retrouvées dans les sources.

Clinique

• Poids, taille, IMC, tension artérielle.
• Recherche de foyers infectieux (dentaires, ORL, urinaires...), bandelette urinaire.
• Recherche de facteurs de risque cardiovasculaire.
• Si facteurs de risque cardiovasculaire : ECG.

• NFS.
• Kaliémie.
• Glycémie à jeun.
• HbA1c.
• Exploration d'une anomalie lipidique.
• 25(OH) vitamine D, calcémie, phosphorémie.
• Sérologie VHB si posologie :
  
  • ≥ 20 mg/j durant ≥ 4 semaines, ou
  • ≥ 10 mg/j au long cours.

• Ostéodensitométrie (si corticothérapie ≥7,5 mg/jour d’équivalent prednisone durant ≥ 3 mois) (ordonnance).
• Radiographie de thorax (ordonnance).
• Avis psychiatrique si facteurs de risque (voir ci-après).
• IGRA si facteurs de risque de tuberculose (voir ci-après, ordonnance). Non remboursé en ambulatoire dans cette indication.

Surpoids

• Consultation diététique.
• Limiter les apports caloriques globaux.
• Alimentation équilibrée.
• Renforcer la pratique d'exercice physique :
  • ≥ 30 minutes par séances,
  • ≥ 5 jours par semaine.
• Mesure du poids à chaque consultation et mensuellement.

• Pas d'intérêt démontré à un régime hypoglucidique.
• Dépistage d'un diabète :
  • initiation :
    • glycémie à jeun et HbA1c avant l'introduction du traitement (dépistage d'un diabète pré-existant),
    • surveillance initiale :
      • au moins 1 glycémie post-prandiale, l'après-midi, dans la semaine suivant l'introduction du traitement (ordonnance IDE),
      • idéalement glycémie pré et post-prandiale aux 3 repas les jours suivant l'introduction du traitement,
      • avis diabétologue si 2 valeurs sont anormales :
        • > 1,26 g/L à jeun, ou
        • > 2 g/L à n'importe quel moment
  • suivi (au moins en début de traitement) :
    • glycémie à jeun 1 fois par mois,
    • HbA1c tous les 3 mois.
• En cas d'apparition d'un diabète, discuter :
  • un traitement d'épargne cortisonique (avis spécialisé),
  • un traitement du diabète (avis spécialisé).

Hypertension

• Régime normosodé.
• Surveillance de la pression artérielle à chaque consultation.

Auto-surveillance 

Reconsulter en cas de :

• fièvre,
• toux ou douleurs abdominales (même sans fièvre).

Tuberculose

• IGRA si possible avant traitement (ordonnance), si :
  • cas contact, ou
  • infection ancienne non ou mal traitée,
• Non remboursé en ambulatoire dans cette indication.
• Discuter d'une prophylaxie en cas de positivité de l'IGRA.
• En cas de traitement par rifampicine, majorer la posologie de corticoïdes de 30 % environ du fait de l'induction enzymatique.

Anguillulose maligne

Traitement par ivermectine si voyage même ancien en zone endémique (zone tropicale et sub-tropicale, Espagne et Italie) (ordonnance).

Hépatite B chronique

La société américaine de gastroentérologie propose d'introduire une prophylaxie antivirale (sur avis spécialisé) en cas de traitement par corticoïdes ≥ 4 semaines ET d'anticorps anti-Hbc positifs, si :

• antigène Hbs positif : quelle que soit la posologie de corticoïdes,
• antigène Hbs négatif : si posologie ≥ 10 mg/j d'équivalent prednisone (intérêt plus discutable).

• Indications non consensuelles.
• À discuter en fonction des facteurs de risque :
  • posologie élevée de la corticothérapie : ≥ 20 mg/j durant ≥ 4 semaines,
  • indication de la corticothérapie :
    • risque élevé en cas de granulomatose avec polyangéite+++, polymyosite/dermatomyosite, connectivite avec atteinte pulmonaire,
    • risque faible en cas de sarcoïdose, de polyarthrite rhumatoïde (sauf dans les cohortes japonaises) ou d'artérite à cellules géantes,
  • traitements associés : cyclophosphamide, rituximab, inhibiteurs de checkpoint, anti-TNF, ibrutinib, JAKi.... 
  • lymphopénie : seuil non consensuel, certains proposent un taux < 800/mm³ avant traitement et < 600/mm³ après 3 mois de traitement.
• Prophylaxie :
  
  • cotrimoxazole en 1^re intention (posologies basées sur les recommandations pour le VIH) :
    • 80/400 : 1 fois par jour (ordonnance), ou
    • 160/800 : 3 fois par semaine (ordonnance),
  • atovaquone ou pentamidine (aérosols) en cas de contre-indication au cotrimoxazole.

Généralités

• Contre indication des vaccins vivants atténués :
  • > 10 mg/j équivalent prednisone depuis plus de 2 semaines,
  • dans les 3 mois suivants un bolus de corticoïdes.
• Actualisation de la vaccination DTP tous les 10 ans (ordonnance).

• Annuellement (voir fiche Grippe).
• À proposer également à l'entourage immédiat.

• Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®.
• Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an.
• Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
• Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.

Mesure de la kaliémie :

• à l'introduction du traitement, puis
• 1 à 2 semaines plus tard, puis
• mensuellement (ordonnance) ou de manière plus rapprochée en cas de facteurs de risque de dyskaliémie associés (notamment iatrogène).

• Renforcer la pratique d'activité physique :
  • ≥ 30 minutes par séances,
  • ≥ 5 jours par semaine.
• Apport protidique de 1 g/kg/j si sujet de plus de 70 ans.

• Facteurs de risque de complications :
  • forte posologie,
  • pathologie associée à risque psychiatrique (par exemple le lupus),
  • antécédent de manifestation neuropsychiatrique sous corticoïdes,
  • pathologie psychiatrique sous-jacente.
• En présence de facteurs de risque un avis psychiatrique peut être nécessaire 

• IPP recommandé en cas d'association aux AINS (voir fiche),
• IPP pouvant se discuter (pas de recommandation) en cas :
  • d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal,
  • de facteurs de risque associés (antiagrégant plaquettaire, réanimation).

• Pas de recommandation spécifique pour le suivi.
• Dire au patient d'informer son ophtalmologue de la corticothérapie.
• Informer le patient des symptômes devant le conduire à consulter.
• La survenue d’une choriorétinopathie séreuse centrale impose en général l’arrêt de la corticothérapie.

• Sevrage progressif en cas de traitement prolongé (voir ci-après).
• Informer le patient de ne pas arrêter brutalement le traitement.
• Informer le patient des signes évocateurs devant amener à consulter en urgence (version imprimable).
• Pour les patients en cours de sevrage dont l'insuffisance surrénale est objectivée :
  • remettre une carte d'insuffisance surrénale (bon de commande),
  • informer le patient (PDF),
  • adresser à un endocrinologue.

• Dose minimale efficace (majoration du risque de diabète gestationnel et d'infection).
• Privilégier la prednisone et la prednisolone (passage transplacentaire faible).
• Allaitement : > 60 mg/jour et durée > 1 semaine : attendre 4 heures entre la prise du traitement et la tétée.

Généralités

• Sevrage progressif nécessaire si prescription ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone durant > 2-3 semaines.
• Pour certaines pathologies il peut exister des protocoles de décroissance recommandés (vascularites, PPR...).
• Informer le patient de ne jamais arrêter le traitement brutalement.
• Principaux risques :
• rechute de la pathologie,
• insuffisance surrénalienne :
  • asthénie,
  • pâleur,
  • hypotension et troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées),
  • hyponatrémie +/- hyperkaliémie,
  • myalgies,
  • test au synacthène anormal,
• syndrome de sevrage :
  • possible à tout moment au cours de la décroissance (en général lorsque la posologie devient < 15 mg/j),
  • clinique :
    • asthénie,
    • troubles de l'humeur,
    • troubles du sommeil,
    • douleurs musculaires et articulaires,
    • nausées,
  • ionogramme normal,
  • test au tétracoside non indiqué (normal si réalisé).

Décroissance

• Absence de schéma consensuel, des schémas sont proposés pour certaines pathologies (PPR, vascularites...)
• En cas de stress intense (infection, déshydratation, traumatisme...), et de posologie < 10-15 mg/j, celle-ci pourra être transitoirement réaugmentée à 10-15 mg/j pour éviter la survenue d'une insuffisance surrénale.

Arrêt

• Corticothérapie < 3- 4 semaines : arrêt possible sans décroissance si la pathologie sous-jacente le permet.
• Corticothérapie prolongée, 2 protocoles lorsque la posologie de 5 mg/j est atteinte :
  • protocole 1 : réduction progressive des doses jusqu'à l'arrêt complet (par exemple, réduction de 1 mg/j toutes les 4 semaines), avec  surveillance clinique pour détecter d'éventuels signes d'insuffisance surrénalienne, ou
  • protocole 2 : Substitution par hydrocortisone :
    • arrêt du traitement par corticoïdes,
    • substitution par hydrocortisone :
      • 15 - 25 mg/jour (ordonnance),
      • en cas d'épisode de stress intense (infection, déshydratation, traumatisme, chirurgie, soins dentaires...), augmenter transitoirement la posologie à 40-60 mg/j d'hydrocortisone,
    • après 2 à 4 semaines de substitution : cortisolémie à 8h +/- test de stimulation au tétracoside (ordonnance laboratoire / ordonnance pharmacie ) :
      • si cortisolémie à 8h >300 nmol/L (> 10 μg/dL) : arrêt de l'hydrocortisone,
      • si cortisolémie à 8h < 150 nmol/L (< 5 μg/dL) : poursuite l'hydrocortisone,
      • si cortisolémie à 8h entre 150 nmol/L et 300 nmol/L (entre 5 μg/dL et 10  μg/dL) :
        • poursuite de l'hydrocortisone et renouveler le dosage après 3 à 6 mois, ou
        • test de stimulation au tétracoside :
          • si pic >500 nmol/L (> 18 μg/dL) : arrêt de l'hydrocortisone,
          • si pic <500 nmol/L (< 18 μg/dL) ou absence de pic : poursuite de l'hydrocortisone et renouveler le dosage après 3 à 6 mois,
    • en l'absence de possibilité de sevrage de l'hydrocortisone après 12 mois : avis spécialisé (endocrinologue).

• Dermatoses infectieuses.
• Lésions ulcérées.
• Acné et rosacée.

• Galénique :
  • crème : facilité d'application,
  • pommades : lésions sèches, épaisses, squameuses,
  • gels et lotions : plis et zones pileuses,
  • shampoing et mousses : cuir chevelu et muqueuses.
• Occlusion : durée limitée, intérêt essentiellement pour les paumes et les plantes.

• Clobétasol propionate 0.05 %.
• Bétaméthasone dipropionate 0.05 %.

• Bétaméthasone valérate 0.10 %.
• Bétaméthasone dipropionate 0.05 %.
• Désonide 0.10 %.
• Diflucortolone valérate 0.10 %.
• Difluprednate 0.05 %.
• Fluticasone propionate 0.05 % (crème) ou 0.005 % (pommade).
• Hydrocortisone acéponate 0.127 %.
• Hydrocortisone butyrate 0.10 %.

• Bétaméthasone valérate 0.05 %.
• Désonide 0.10 % ou 0.05 %.
• Difluprednate 0.02 %.
• Fluocortolone 0.50 %.

• Effets secondaires :
  • allergie de contact à évoquer en cas d'eczématisation ou d'aggravation des lésions sous traitement,
  • atrophie, dermatites roséiformes du visage, infections cutanées, effets hormonaux,
  • complications ophtalmologiques (en cas d'utilisation sur les paupières) voir tableau 3.
• Facteurs de risque :
  • traitement prolongé,
  • grandes surfaces traitées,
  • peau altérée,
  • occlusion avec dermocorticoïdes de classe 3 ou 4,
  • enfant.