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May

2024

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Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#refer1">Méthotrexate (MTX)<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer2">Léflunomide<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer3">Sulfasalazine<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer4">Hydroxychloroquine (HCQ)<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer5">Vaccinations recommandées<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Méthotrexate (<abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr>)</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Méthotrexate</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indications en rhumatologie</td>
<td>
<ul>
<li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>+/- <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizomélique">PPR</abbr> et artérite à cellules géante, à visée d'épargne cortisonique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </li>
<li>+/- Forme chronique de rhumatisme à <abbr data-tooltip="Pyrophosphate de calcium">PPC</abbr> (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-a-pyrophosphate-de-calcium-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>+/- Connectivite en cas d’atteinte polysynoviale (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</li>
<li>+/- Myosite, en traitement de l'atteinte musculaire (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Principales contre-indications et précautions d'emploi</td>
<td>
<ul>
<li>Contre-indications formelles :
<ul>
<li>Insuffisance rénale avec Cl <20 ml/min, </li>
<li>Insuffisance hépato-cellulaire, </li>
<li>Grossesse et allaitement, </li>
<li>Pathologie hématologique avec cytopénie sévère, </li>
</ul>
</li>
<li>Associations contre-indiquées :
<ul>
<li aria-level="2">Sulfaméthoxazole-triméthoprime, </li>
<li aria-level="2">Probénécide, </li>
<li aria-level="2">Acide acétylsalicylique à posologie anti-inflammatoire en cas de méthotrexate à posologie > 20 mg/semaine (<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> non contre-indiqués),</li>
</ul>
</li>
<li>Médicament non recommandé en cas de radiothérapie (effet radiosensibilisant avec risque de toxicité majorée des tissus sains).</li>
<li>Indication à valider en concertation avec un pneumologue en cas de fonction respiratoire très altérée objectivée par <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (faible réserve pulmonaire en cas de pneumopathie immuno-allergique).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Bilan pré-thérapeutique</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Modalités de prise </td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Posologie :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Prise hebdomadaire,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Posologie optimale : 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines,</li>
</ul>
</li>
<li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Ordonnances</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> pour poids minimum ~50 kg),</li>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> pour poids minimum ~ 65 kg),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Mesures associées</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, document rédigé dans le cadre de la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>, l'expliquer au patient),</li>
<li aria-level="2">Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li>
<li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins,</li>
<li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception :
<ul>
<li aria-level="2">Homme : 3 mois (théorique),</li>
<li aria-level="2">Femme : 1 mois (théorique),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (sauf chirurgie à risque septique important : greffe par exemple),</li>
<li aria-level="2">Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du méthotrexate jusqu’à guérison,</li>
<li aria-level="2">Vaccination :
<ul>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>,</li>
<li aria-level="2">Contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Surveillance</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Clinique (effets indésirables) :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Fièvre, signes respiratoires,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuent généralement avec le temps),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Alopécie, ulcérations buccales (aphtes) ou cutanées, éruption cutanée,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Troubles de la libido,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rares cas de nodulite rhumatoïde,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rares cas d’ostéopathie avec fractures atypiques : calcanéum, pilon tibial, sous chondrale du plateau tibial, condyle fémoral,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">o</a><a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">rdonnance</a>) :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Effets indésirables :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cytolyse hépatique,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cytopénie (à noter une macrocytose fréquente sans conséquence),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Adaptation des modalités de prise en cas de mauvaise tolérance</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Mauvaise la tolérance digestive :</li>
<ul>
<li aria-level="2">Passage à la voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, ou</li>
<li aria-level="2">Majoration de la posologie de l’acide folique à 10 mg/semaine (absence de preuve d’amélioration de la tolérance digestive à des posologies supérieures), ou</li>
<li aria-level="2">Fractionnement de la dose par voie orale en 2 prises hebdomadaire,</li>
</ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> non supportées : possibilité de passage par voie orale en divisant la dose en 2 prises hebdomadaires.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Conduite à tenir en cas de cytolyse hépatique</td>
<td>
<ul>
<li>Avant l’initiation du méthotrexate :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> > 1,5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> mais < 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> (Limite Supérieure de la Normale) : instauration de méthotrexate possible après accord de l’hépatologue, sous surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis au moins tous les 3 mois,</li>
<li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> > 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : initiation de méthotrexate non recommandée,</li>
</ul>
</li>
<li>Sous méthotrexate : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre 1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : poursuite possible mais avec surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours. Puis : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si normalisation du bilan : poursuite du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à l'identique,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si les anomalies persistent sans amélioration : posologie de <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à diminuer,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si majoration des anomalies : envisager un changement de traitement et avis d'un hépatologue nécessaire,</li>
</ul>
</li>
<li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> > 3 X <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr>  : arrêt du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> (et tout autre médicament hépatotoxique) et rapprochement de la surveillance des transaminases tous les 15 jours. Puis : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si diminution des <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre 1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : reprise du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à demi-dose,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si absence d’amélioration : arrêt définitif et avis d'un hépatologue nécessaire.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Conduite à tenir tenir en cas de fièvre et de signes respiratoires</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arrêt du traitement et radiographie du thorax en urgence,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ne reprendre le traitement avant d’avoir éliminé une pneumopathie immuno-allergique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">En savoir plus</td>
<td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a>.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Léflunomide</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Léflunomide</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indications en rhumatologie</td>
<td>
<ul>
<li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Bilan pré-thérapeutique</td>
<td>
<ul>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</li>
<li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Principales contre-indications et précautions d'emploi</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Insuffisance rénale avec Cl <30 ml/min,</li>
<li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère,</li>
<li aria-level="1">Grossesse et allaitement,</li>
<li aria-level="1">À éviter chez le sujet hypertendu.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Modalités de prise </td>
<td>
<ul>
<li>Posologie : initiation à 10 mg/, puis augmentation à 20 mg/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Délai d’efficacité de 3 à 8 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Mesures associées</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, document rédigé dans le cadre de la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>, l'expliquer au patient),</li>
<li aria-level="2">Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li>
<li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception durant environ 2 ans, ou wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : objectif de dosage sanguin de métabolite du léflunomide < 0,02 mg/L sur 2 dosages à 2 semaines d'intervalle (<a href="/ordonnances-types/leflunomide-metabolite" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie à faible risque septique. Si chirurgie à risque septique important (greffe par exemple) : wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du léflunomide jusqu’à guérison,</li>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
<li>Contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Surveillance</td>
<td>
<ul>
<li>Clinique (effets indésirables) : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> : pas de recommandation consensuelle sur la prise en charge en cas de survenue d'une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sous léflunomide :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Changement de traitement, ou</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Introduire un traitement anti-hypertenseur,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Diarrhées : possibilité de baisser la posologie à 10 mg/j.</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Alopécie,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rares : neuropathie périphérique, vascularite, lupus cutané, pneumopathie interstitielle,</li>
</ul>
</li>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rythme : toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Effets indésirables :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cytolyse hépatique,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cytopénie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Sulfasalazine</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Sulfasalazine</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indications en rhumatologie</td>
<td>
<ul>
<li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Rhumatisme psoriasique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Principales contre-indications et précautions d'emploi</td>
<td>
<ul>
<li>Déficit en G6PD,</li>
<li>Porphyrie,</li>
<li>Hypersensibilité aux sulfamides ou aux salicylés.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Bilan pré-thérapeutique</td>
<td>
<ul>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,</li>
<li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Modalités de prise</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Délai d’efficacité de 12 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Mesures associées</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Lettre d'information du médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas d’arrêt nécessaire avant conception, précaution pour l’allaitement,</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (si risque d'interférence avec d’autres médicaments, de baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ou d’hépatotoxicité : interruption proposée 1 à 2 jours avant la chirurgie),</li>
<li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire de la sulfasalazine jusqu’à guérison,</li>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Surveillance </td>
<td>
<ul>
<li>Clinique (effets indésirables) :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Nausées, diarrhées,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Céphalées, sensations vertigineuses,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Éruption cutanée, syndrome de Lyell, <abbr data-tooltip="Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms">DRESS</abbr> syndrome,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rare : lupus-induit, poumon à éosinophilie, fibrose pulmonaire,</li>
</ul>
</li>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-de-la-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 3 mois,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Effets indésirables :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cytopénie,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Hémolyse,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Rares cytolyses hépatiques.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Hydroxychloroquine (<abbr data-tooltip="Hydroxychloroquine">HCQ</abbr>)</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Hydroxychloroquine</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indications</td>
<td>
<ul>
<li>Lupus érythémateux systémique (pour tous),</li>
<li>+/- Syndrome de Sjogren avec douleurs articulaires inflammatoires,</li>
<li><abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> dans la polyarthrite rhumatoïde mais ne figurant plus dans les recommandations <abbr data-tooltip="European league against rheumatism">EULAR</abbr> 2022</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Principales contre-indications et précautions d'emploi</td>
<td>
<ul>
<li id="refer4a" aria-level="1">Contre-indications :
<ul>
<li aria-level="1">Rétinopathie,</li>
<li aria-level="1">Myasthénie,</li>
<li aria-level="1">Hypersensibilité aux dérivés des 4-aminoquinolines (chloroquine, amodiaquine),</li>
<li aria-level="1">Association avec de l’ibuprofène,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Association à éviter ou nécessitant la surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> en l'absence d’autres alternatives :
<ul>
<li aria-level="2">Citalopram, escitalopram, tricycliques (amitriptyline, clomipramine…), </li>
<li aria-level="2">Hydroxyzine, </li>
<li aria-level="2">Dompéridone, </li>
<li aria-level="2">Pipéraquine,</li>
<li aria-level="2">Anti-arythmique classe IA (quinidine..) et <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> (amiodarone, sotalol..), </li>
<li aria-level="2">Antibiotiques type fluoroquinolones et macrolides,</li>
<li aria-level="2">Fluconazole,</li>
<li aria-level="2">Anti-rétro-viraux,</li>
<li aria-level="2">Pentamide,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Autres interactions : risque d’augmentation des effets secondaires du métoprolol utilisé dans l’insuffisance cardiaque,</li>
<li aria-level="1">Adaptation posologique : à réaliser en cas d’insuffisance rénale pour un objectif d’hydroxychloroquinémie entre 750 et 1200-1500 ng/ml (dosage non remboursé en ville avec un coût ~ 40€),</li>
<li>Grossesse et allaitement :
<ul>
<li>Effet tératogène signalé mais les patientes enceintes ne doivent pas arrêter le traitement sans avis médical. Si le bénéfice de la mère l’emporte sur les risques potentiels de l’enfant (lupus érythémateux systémique, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) ce traitement doit être maintenu pendant la grossesse,</li>
<li>Traitement envisageable durant l'allaitement.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Bilan pré-thérapeutique</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-hydoxychloroquine-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : en cas d’association à certains médicaments allongeant le <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Consultation ophtalmologique de référence dans l’année d’initiation (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-initial" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Modalités de prise</td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Posologie de 400 mg/j en 1 ou 2 prises (<a href="/ordonnances-types/hydroxychloroquine-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Délai d’efficacité de 6 à 12 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Mesures associées</td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas d'infection ou de chirurgie,</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Surveillance</td>
<td>
<ul>
<li>Clinique (effets indésirables) :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rétinopathie,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales (diminuant généralement spontanément avec le temps) : possibilité de baisser transitoirement la posologie ou de fractionner les prises matin et soir en cas de prise unique par jour,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Céphalées, sensations vertigineuses,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Prurit aquagénique : discuter un traitement anti-histaminique,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pigmentation cutanée ardoisée : face antérieure des jambes, palais dur, gencives, visage, cuisses, lit de l’ongle,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Alopécie,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Réactions allergiques,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Toxidermies de type pustulose exanthématique aiguë généralisée,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Neuro-myopathie : 
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Diagnostic :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Clinique : fatigabilité musculaire proximale, indolore, s'aggravant dans le temps +/- paresthésies distales et abolition progressive et symétrique des ROTs,</li>
<li aria-level="1">Biologie : enzymes musculaires le plus souvent normales ou modérément augmentées,</li>
<li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électromyographie">EMG</abbr> : neuropathie périphérique associée à un syndrome myogène,</li>
<li aria-level="1">Biopsie musculaire : myopathie vacuolaire,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Prise en charge : l'arrêt du traitement est le seul recours thérapeutique avec une réversibilité aléatoire des symptômes,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Rares : torsade de pointe sur allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>, authentique cardiomyopathie de surcharge,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Surveillance ophtalmologique (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>) nécessaire annuellement après 5 ans de prise ou plus tôt en cas de facteur de risque de rétinopathie (posologie élevée (> 400 mg/j), insuffisance rénale, sujets âgés, sujet de petite taille, prise de tamoxifène concomitante, rétinopathie/maculopathie préexistante),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> compte tenu d’un risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> avec risque de torsade de pointe, notamment en cas de :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Association à certains médicaments (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Allongement de l’intervalle <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> congénital ou acquis, </li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Facteurs de risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> associés : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, bradycardie…,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pas de recommandations pour la surveillance biologique (cytopénies décrites),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">En cas de prise d'hormones thyroïdiennes, un contrôle plus fréquent de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est recommandé,</li>
<li>Un dosage du médicament est possible en cas de doute sur l’observance (dosage non remboursé en ville, ~ 40 €) :
<ul>
<li>Inobservance probable si hydroxychloroquinémie < 200 ng/ml, </li>
<li>Risque de toxicité si hydroxychloroquinémie >1200 ou 1500 ng/ml.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">En savoir plus</td>
<td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-hydroxychloroquine" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a>.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Vaccinations recommandées</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Vaccinations (sauf hydroxychloroquine)</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Ordonnances : 
<ul>
<li>Vaccination initiale (sauf <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> et <abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr>) :
<ul>
<li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/traitement-immunosuppresseur-vaccination-initiale" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance pharmacie</a>,</li>
<li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccins-administration" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance vaccination injection</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr> :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccination-grippe-covid" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/prise-en-charge-vaccin-100-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Vaccinations de la population générale (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li>
<li aria-level="2">VHB : si une primo vaccination est nécessaire (Ac anti-HBs < 10 et sujet exposé) et que le sujet est déjà immunodéprimé, utiliser un schéma en 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec 40 µg par injection (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg® par injection, <a href="/ordonnances-types/vaccin-immunodeprime-dialyse-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Diphtérie-tétanos-poliomyélite">dTP</abbr> (dTP retiré du marché, remplacé ici par le dTcaP) tous les 10 ans (<a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/vaccin-dtcap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Grippe annuellement :
<ul>
<li aria-level="2">Prise en charge à 100% du vaccin contre la grippe,</li>
<li aria-level="2">Suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination contre la grippe pour favoriser l'efficacité vaccinale,</li>
</ul>
</li>
<li>SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain, voir <a href="/liens-utiles/informations-sur-la-vaccination-vaccination-infoservice-covid" target="_blank" rel="noopener">site</a>). Certains recommandent de suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination pour favoriser l'efficacité vaccinale,</li>
<li aria-level="2">Pneumocoque (<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20®,</li>
<li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li>
<li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="3">Varicelle :
<ul>
<li aria-level="3">Vaccin vivant atténué nécessitant la suspension de l'immunosuppresseur (voir <a href="/liens-utiles/therapies-ciblees-vaccin-vivant-attenue" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>),</li>
<li aria-level="3">À discuter si patient non immunisé (<a href="/ordonnances-types/vzv-serologie-pre-vaccinale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sérologie</a>), notamment si introduction de JAKi,</li>
</ul>
</li>
<li>Zona : 2 doses de Shingrix® (pour les modalités et les conditions de remboursement voir fiche <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">Zona</a>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr> :
<ul>
<li aria-level="2">Si patient (femme ET homme) âgé de moins de 19 ans (moins de 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et n'ayant jamais été vacciné (les recommandations américaines préconisent de le proposer jusqu'à 45 ans),</li>
<li aria-level="2">Schéma : vaccin 9-valent (<a href="/ordonnances-types/vaccin-anti-hpv-gardasil-9-r" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à 0, 2 et 6 mois.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

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Auteur(s)

Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie

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