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Thérapies ciblées
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Généralités</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitements ciblés biologiques (biothérapie, </span><strong>bDMARD</strong><span style="font-weight: 400;">) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> : tocilizumab, sarilumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"> <abbr data-tooltip="Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4">CTLA4</abbr>-Ig : abatacept,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1">IL1</abbr> : canakinumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1R">IL1R</abbr> : anakinra,</span><span style="font-weight: 400;"> </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-12">IL12</abbr>-23 : ustekinumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> : secukinumab, ixekizumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-23 : rizankizumab, guselkumab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-CD20 : rituximab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="B-cell Activating Factor">BAFF</abbr>/BLyS : belimumab, </span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitements ciblés synthétiques (<strong>tsDMARD</strong>) :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">JAKi : tofacitinib, baracitinib, upadacitinib, filgotinib,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">PDE4i : aprémilast.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications thérapeutiques</strong></td>
<td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/traitement-articulaire-rhumatisme-inflammatoire-chronique" target="_blank" rel="noopener">tableau récapitulatif des indications dans les principaux rhumatismes inflammatoires chroniques</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Considérations médico-économiques</strong></td>
<td>Les <strong>biosimilaires</strong> (médicaments ayant démontré une efficacité et une tolérance similaires à la molécule originale dans un essai clinique randomisé en double aveugle) sont à utiliser de préférence pour des raisons médico-économiques : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/medicaments-biosimilaires" target="_blank" rel="noopener">liste des médicaments biosimilaires</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Fiches du Club Rhumatismes et Inflammations</strong></td>
<td>Le <abbr data-tooltip="Club Rhumatismes et Inflammations">CRI</abbr> propose un ensemble de fiches détaillées sur le suivi et la prise en charge des patients sous csDMARD et thérapies ciblées (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/club-rhumatismes-et-inflammations-cri" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan pré-thérapeutique et mesures associées</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Bilan pré-thérapeutique et mesures associées</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Interrogatoire :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d’infections sévères, chroniques et/ou récidivantes,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> ou contact avec un cas de tuberculose,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de diverticulite (si traitement par anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de cancer solide, hémopathie, lymphome,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d’hépatopathie,</li>
<li>Vaccination récente avec vaccin vivant (fièvre jaune, <abbr data-tooltip="Bacille de calmette et guérin">BCG</abbr>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> et facteurs de risque cardiovasculaires,</li>
<li>Dyslipidémie,</li>
<li>Grossesse, désir de grossesse,</li>
<li>Traitements en cours (risque d'interaction),</li>
</ul>
</li>
<li>Arguments pour une infection ou une néoplasie active,</li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> en cas de prémédication par méthylprednisolone (anti-CD20).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Bilan commun (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/therapies-ciblees-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Bilan hépatique, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Créatinine, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Électrophorèse des Protéines Plasmatiques">EPP</abbr>,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr></span><em><span style="font-weight: 400;">,</span></em></li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="Interferon gamma release assay">IGRA</abbr> :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Indispensable avant traitement par anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α (sauf <abbr data-tooltip="Infection Tuberculeuse Latente">ITL</abbr> traitée antérieurement ou <abbr data-tooltip="Interferon gamma release assay">IGRA</abbr> négatif < 2 ans) et remboursé uniquement dans cette indication en ambulatoire (marquer l'indication sur l'ordonnance),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">À discuter pour les autres molécules,</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Autres examens à réaliser selon le traitement ciblé :</span></li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anti-tnfa-bio-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span><abbr data-tooltip="Anticorps anti-nucléaire">AAN</abbr>,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anti-CD20 : dosage pondéral des Ig (</span><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anti-cd20-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a><span style="font-weight: 400;">), </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> et <abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-1 : <abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anti-il6r-ou-anti-il1-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">JAKi (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/jaki-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Sérologie <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> si candidat à la vaccination (absence d'<abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de varicelle, ou doute),</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Absence de bilan nécessaire pour le PDE4i.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Radiographie de thorax</strong></td>
<td><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/therapies-ciblees-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/therapies-ciblees-informations-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="1">Éducation thérapeutique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres</a>),</li>
<li aria-level="1">Application Hiboot+ (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/application-hiboot" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>) : application gratuite développée en partenariat avec la Société Française de Rhumatologie,</li>
<li aria-level="1">Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-courrier-au-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>),</li>
<li aria-level="1">Cartes patients des JAKi :<br />
<ul>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-baricitinib" target="_blank" rel="noopener">Baricitinib</a>,</li>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-tofacitinib" target="_blank" rel="noopener">Tofacitinib</a>,</li>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-filgotinib" target="_blank" rel="noopener">Filgotinib</a>,</li>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-upadacitinib" target="_blank" rel="noopener">Upadacitinib</a>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Vaccination</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Durée d'interruption des traitements immunosuppresseurs chez l'adulte en cas d'injection d'un vaccin vivant atténué : voir <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>,</li>
<li aria-level="1">Ordonnances :
<ul>
<li>Ordonnances :<br />
<ul>
<li>Vaccination initiale (sauf <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> et <abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr>) :
<ul>
<li><a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/traitement-immunosuppresseur-vaccination-initiale" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance pharmacie</a>,</li>
<li><a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccins-administration" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance injection</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr> :
<ul>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccination-grippe-covid" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li>
<li><a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/prise-en-charge-vaccin-100-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Vaccinations de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li>
<li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Diphtérie-tétanos-poliomyélite">DTP</abbr> tous les 10 ans (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaccin-trivalent-dtp-revaxis" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="1">Grippe annuellement (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe">fiche</a>) :
<ul>
<li aria-level="2">Prise en charge à 100% du vaccin contre la grippe,</li>
<li aria-level="2">Pas de suspension nécessaire du traitement,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr>-19 annuellement : pas de suspension nécessaire du traitement,</li>
<li>Pneumocoque (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>,</li>
<li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li>
<li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,</li>
<li aria-level="2"><strong>Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure,</strong></li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Vaccinations à discuter :<br />
<ul>
<li aria-level="1">Varicelle :
<ul>
<li>À discuter si patient non immunisé ou en cas de doute (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vzv-serologie-pre-vaccinale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sérologie</a>), notamment si introduction de JAKi,</li>
<li aria-level="1"><strong>Vaccins vivants atténués</strong> nécessitant la suspension de l'immunosuppresseur (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-vaccin-vivant-attenue" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Zona : 2 doses de Shingrix<sup>®</sup> (pour les modalités et les conditions de remboursement voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">Zona</a>),</li>
<li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr> :
<ul>
<li aria-level="3">Si patient (femme ET homme) âgé de moins de 19 ans (moins de 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et n'ayant jamais été vacciné (les recommandations américaines préconisent de le proposer jusqu'à 45 ans),</li>
<li aria-level="2">Schéma : vaccin 9-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaccin-anti-hpv-gardasil-9-r" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à 0, 2 et 6 mois,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Cas particulier des anti-CD20 (rituximab), pour optimiser la réponse vaccinale :
<ul>
<li aria-level="4">Cas général : vaccination à réaliser à la date prévue de la perfusion suivante d’anti-CD20 en décalant la perfusion d’au moins 2 semaines après la vaccination (4 semaines en cas de vaccin vivant atténué),</li>
<li aria-level="4">Vaccins saisonniers (grippe, <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr>) : réaliser les vaccins dans les délais en respectant au moins 2 semaines entre la vaccination et l'injection suivante d'anti-CD20.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge des comorbidités infectieuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Positivité de l’<abbr data-tooltip="Interferon gamma release assay">IGRA</abbr> </strong>:
<ul>
<li aria-level="2">Recherche d'une tuberculose maladie :
<ul>
<li aria-level="2">Examen clinique,</li>
<li aria-level="2">Radiographie du thorax et/ou scanner du thorax,</li>
<li aria-level="2">+/- Explorations complémentaires en cas de point d'appel</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Indication de traitement en cas de tuberculose maladie ou d'infection tuberculeuse latente (particulièrement en cas de traitement par anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α),</li>
<li aria-level="2">Le traitement ciblé pourra être débuté 3 semaines après le début de la chimioprophylaxie antituberculeuse,</li>
</ul>
</li>
<li>Hépatite B guérie avec Anti-HBc + et Ag HBs - :
<ul>
<li aria-level="2">Avis spécialisé pour discuter de l'indication d'un traitement, surtout en cas de traitement par rituximab,</li>
<li aria-level="2">Si un traitement est indiqué il doit être débuté 7 jours avant le traitement ciblé et doit être poursuivi jusqu'à 12 mois après l'arrêt du traitement ciblé (18 mois en cas de traitement par rituximab),</li>
<li aria-level="2">En l'absence de traitement : surveillance <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> + charge virale <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr> avant traitement puis tous les 3 mois, jusqu'à 12 mois après la fin du traitement ciblé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/therapies-ciblees-surveillance-reactivation-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Avis spécialisé en cas de réactivation virale.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Voyages</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Être en possession d'une information écrite (si possible en anglais) concernant le traitement (dose et dates),</li>
<li>Respecter les modalités de conservations propres à chaque molécule,</li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/dispensation-dun-traitement-de-plus-dun-mois-demande-dautorisation-derogatoire" target="_blank" rel="noopener">Procédure de délivrance de médicaments pour un long séjour à l’étranger</a>,</li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/medicaments-sejour-etranger" target="_blank" rel="noopener">Attestation de délivrance de médicaments pour un séjour à l'étranger</a>,</li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/avion-therapie-ciblee" target="_blank" rel="noopener">Certificat de transport en avion, en cabine, de thérapie ciblée</a></li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Modalités</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Modalités de prise</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td>
<td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/traitement-articulaire-rhumatisme-inflammatoire-chronique" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Délai d'efficacité</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Délai d’efficacité de 12 semaines</li>
<li aria-level="2">Un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines),</li>
<li aria-level="2">Un peu plus long pour le <abbr data-tooltip="Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4">CTLA4</abbr>-Ig (16 semaines).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prescription et administration</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Posologies en rhumatologie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-posologies" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>,</li>
<li aria-level="1">Sur une ordonnance d'exception,</li>
<li aria-level="1">Prescription initiale par un spécialiste en ville ou à l'hôpital pour les formes SC,</li>
<li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prescription initiale hospitalière pour les JAKi et les formes IV,</span></li>
<li aria-level="1">Injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> à réaliser par le patient lui-même ou par un infirmier (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/therapie-ciblee--ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>),</li>
<li aria-level="1">Une prémédication est nécessaire pour la perfusion d’anti-CD20 et associe un corticoïde <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, un antihistaminique et un antipyrétique : par exemple : 5 mg de maléate de dexchlorphéniramine <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> + 1g de paracétamol + 100 mg de méthylprednisolone,</li>
<li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Une contraception efficace est nécessaire chez la femme en âge de procréer pendant le traitement et :</span>
<ul>
<li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Jusqu' à 1 semaine après la fin de traitement par baricitinib et filgotinib,</span></li>
<li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Jusqu'à 4 semaines après la fin de traitement par tofacitinib et upadacitinib.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Contre-indications :
<ul>
<li aria-level="1">Communes :
<ul>
<li aria-level="3">Infections actives aiguës ou chroniques (dont tuberculose maladie non traitée, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, infection chronique par l’hépatite B),</li>
<li aria-level="3">Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients,</li>
<li aria-level="3">Néoplasie ou hémopathie de moins de 5 ans (à discuter avec cancérologue/hématologue le cas échéant),</li>
<li aria-level="3">Grossesse et allaitement (contre-indication théorique, voir <a href="#refer3b">ci-après</a>),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Autres :
<ul>
<li aria-level="3">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α, anti-CD20, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> : insuffisance cardiaque classe <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> et <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> <abbr data-tooltip="New york heart association">NYHA</abbr> et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr> ≤ 50%,</li>
<li aria-level="3">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : pathologie démyélinisante centrale ou périphérique, <abbr data-tooltip=" Névrite optique rétro-bulbaire">NORB</abbr>,</li>
<li aria-level="3">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1R">IL1R</abbr>, baricitinib : insuffisance rénale sévère (Cl < 30),</li>
<li aria-level="3">JAKi : insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Précautions :
<ul>
<li aria-level="2"><strong>JAKi : </strong>
<ul>
<li aria-level="2"><strong>JAKi à ne pas utiliser sauf absence d'alternative thérapeutique si :</strong>
<ul>
<li aria-level="2"><strong>Âge > 65 ans, ou</strong></li>
<li aria-level="2"><strong>Tabagisme actuel ou tabagisme passé important (>10 ans),</strong></li>
<li aria-level="2"><strong> <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> ou facteurs de risque cardio-vasculaire,</strong></li>
<li aria-level="2"><strong>Facteurs de risque de tumeur maligne,</strong></li>
<li aria-level="2"><strong><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> thrombo-embolique veineux,</strong></li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Zona,</li>
<li aria-level="2">Neutropénie ou thrombopénie,</li>
<li aria-level="2">Dyslipidémie,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> :
<ul>
<li aria-level="2">Antécédent de <strong>diverticulite</strong>,</li>
<li aria-level="2">Neutropénie ou thrombopénie,</li>
<li aria-level="2">Dyslipidémie,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1">IL1</abbr> :
<ul>
<li aria-level="2">Neutropénie,</li>
<li aria-level="2">Dyslipidémie,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Anti-CD20 :
<ul>
<li>Neutropénie,</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> non contrôlée,</li>
<li aria-level="2">Lymphopénie,</li>
<li aria-level="2">Baisse des Ig <5 g/L,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : maladie auto-immune autre que la polyarthrite rhumatoïde,</li>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> : <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Adaptations posologiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Pas d’indication à rapprocher les injections ou à augmenter les posologies en cas d’efficacité partielle du traitement,</li>
<li aria-level="1">L’arrêt du traitement entraîne une rechute du rhumatisme inflammatoire,</li>
<li aria-level="1">Un espacement des injections ou une réduction des posologies peut être envisagé en cas de rémission prolongée (après avoir interrompu ou avoir réduit la posologie d’une corticothérapie ou de la prise d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> associée),</li>
<li aria-level="1">En cas de changement de traitement ciblé : <abbr data-tooltip="Interferon gamma release assay">IGRA</abbr> à répéter si dernier >2 ans, sérologies virales à répéter si > 5 ans.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas particuliers</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Choix de la molécule selon le terrain </strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Projet de grossesse</strong><span style="font-weight: 400;"> : en dehors des JAKi (risque malformatif chez l'animal), les traitements ciblés ne sont pas formellement contre-indiqués, le risque malformatif n’ayant pas été démontré. En cas de traitement par anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : préférer le certolizumab pegol</span> (<span style="font-weight: 400;">anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α passant le moins la barrière hémato-placentaire),</span></li>
<li><strong>Pathologie démyélinisante : </strong>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α contre-indiqués,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Privilégier selon l’indication : anti-CD20, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4">CTLA4</abbr>-Ig, JAKi,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Les anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> et anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-12">IL12</abbr>/23 n’ont pas non plus montré d’effet néfaste.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Spécificité des JAKi</strong></td>
<td>
<p>Initiation et adaptation posologique du barcitinib et du tofacitinib selon le terrain, le bilan pré-thérapeutique et les interactions médicamenteuses : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/que-faire-avant-dinitier-les-inhibiteurs-de-jak" target="_blank" rel="noopener">tableau du <abbr data-tooltip="Club Rhumatismes et Inflammations">CRI</abbr></a>.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Actes invasifs</strong></td>
<td>
<p><strong>Nécessité d’interrompre le traitement ciblé en cas de chirurgie, de piercing ou de tatouage :</strong></p>
<ul>
<li aria-level="1">La durée d’interruption avant l’acte invasif dépend du traitement ciblé et du risque infectieux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-delai-dinterruption" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>),</li>
<li aria-level="1">La reprise du traitement ciblé peut se faire après la cicatrisation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Infections</strong></td>
<td>
<p><strong>Nécessité d'interrompre le traitement ciblé en cas d'infection</strong> (en dehors de la rhinopharyngite simple non surinfectée) :</p>
<ul>
<li aria-level="3">Une antibiothérapie sera envisagée en cas d'infection bactérienne après réalisation des prélèvements bactériologiques,</li>
<li aria-level="3">En cas de signes atypiques et devant toute altération de l'état général, une infection opportuniste doit être évoquée,</li>
<li aria-level="3">La reprise du traitement ciblé peut se faire une fois la résolution des symptômes.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Grossesse</strong></td>
<td><span style="font-weight: 400;">En cas de survenue d’une grossesse sous bDMARD : </span><span style="font-weight: 400;">p</span><span style="font-weight: 400;">oursuite du traitement pouvant être discuté selon la balance bénéfice-risque et sous surveillance obstétricale.</span></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption><strong>Tableau 4 - Surveillance des effets indésirables</strong></caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Surveillance des effets indésirables</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Modalités de surveillance</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Effets secondaires communs :
<ul>
<li aria-level="2">Réaction cutanée au site d’injection (injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>) (voir <a href="#refer4a">ci-après</a>),</li>
<li aria-level="2">Réaction allergique, réactions systémiques (voir <a href="#refer4b">ci-après</a>),</li>
<li aria-level="2">Infections (<abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>, pulmonaire, opportuniste),</li>
<li>Troubles de la libido, troubles de l'érection,</li>
<li>Immunisation avec perte d’efficacité (pouvant être provoquée par des arrêts prolongés de traitement : pour les anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α en particulier),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Effets secondaires plus fréquemment associés à certains traitements :
<ul>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr> : infections mycosiques,</li>
<li aria-level="2">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> : diverticulite +/- compliquée de perforation colique,</li>
<li aria-level="2">PDE4i :
<ul>
<li aria-level="2">Dépression et risque suicidaire,</li>
<li aria-level="2">Diarrhée,</li>
</ul>
</li>
<li>Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α :
<ul>
<li>Réactions paradoxales (voir <a href="#refer4c">ci-après</a>) : psoriasis (pustulose palmo-plantaire), sarcoïdose pulmonaire/cutanée/parotidienne, lupus-induit, eczéma, réaction lichénoïdes, granulome annulaire, dermatite interstitielle granulomateuse, nodules rhumatoïdes…</li>
<li aria-level="2">Réactivation d'une tuberculose,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Anti-CD20 : <abbr data-tooltip="Leucoencéphalopathie Multifocale Progressive">LEMP</abbr> exceptionnelle sous anti-CD20 à posologie anti-rhumatismale.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Rythme :
<ul>
<li aria-level="2">À 1 mois puis tous les 3 mois pour les anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> et JAKi,</li>
<li aria-level="2">Formes <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> : tous les 3 mois,</li>
<li aria-level="2">Formes <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : avant chaque injection,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Effets indésirables :
<ul>
<li aria-level="3">Cytopénie (rare pour les anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α) : thrombopénie (JAKi et <abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>), neutropénie (JAKi, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1R">IL1R</abbr>, <abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>), neutropénie retardée (anti-CD20),</li>
<li aria-level="3">Cytolyse (anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>, JAKi, rare pour les anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α),</li>
<li aria-level="3">Hypercholestérolémie (anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-1R">IL1R</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr>, JAKi),</li>
<li aria-level="3">Élévation des <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> non symptomatique (JAKi),</li>
<li aria-level="3">Lymphopénie CD19, hypogammaglobulinémie (anti-CD20),</li>
</ul>
</li>
<li><strong>À savoir : les anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> inhibent la production de <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> qui n'est pas un bon reflet de l'inflammation sous traitement,</strong></li>
<li aria-level="3">Ordonnances :
<ul>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anti-tnfa-suivi-biologique" target="_blank" rel="noopener">AntiTNFα</a>,</li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tocilizumab-surveillance-biologique" target="_blank" rel="noopener">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R,</abbr></a></li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/jaki-suivi-biologique" target="_blank" rel="noopener">JAKi</a>,</li>
<li aria-level="3"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anti-cd20-suivi-biologique" target="_blank" rel="noopener">Anti-CD20</a>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Multidisciplinarité</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Campagnes de dépistage nationales selon l'âge du patient (sein, col de l'utérus, colon, +/- prostate selon souhait du patient),</li>
<li>Suivi annuel par dermatologue (risque augmenté de cancer non mélanique sous anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>), gynécologue, dentiste +/- cardiologue :
<ul>
<li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-ensemble-des-courriers-aux-correspondants" target="_blank" rel="noopener">Ensemble des courriers</a>,</li>
<li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-courrier-suivi-dermatologique" target="_blank" rel="noopener">Courrier adressage dermatologue</a> (anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>),</li>
<li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-courrier-suivi-dentaire" target="_blank" rel="noopener">Courrier adressage dentiste</a>,</li>
<li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-courrier-suivi-gynecologique" target="_blank" rel="noopener">Courrier adressage gynécologue</a>,</li>
<li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/therapies-ciblees-courrier-bilan-cardiologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">Courrier adressage cardiologue</a>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge des effets indésirables</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Réaction cutanée au site d’injection (voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Laisser le produit à température ambiante 1h avant l’injection et injecter lentement (en 1 minute),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Apposer de la glace à travers un tissu sur le site d’injection après l’injection,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bien changer les sites d’injections,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Antihistaminique et/ou corticoïde local,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pas de nécessité d’arrêter le traitement.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Réaction systémique immédiate (anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α, rituximab)</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pendant ou au décours immédiat de la perfusion (dans les 2 heures qui suivent), en général lors des 3-4 premières perfusions,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Corresponds le plus souvent à un processus inflammatoire plutôt qu’à une réelle réaction anaphylactique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Corrélé à la présence d’anticorps anti-infliximab en cas de survenue sous infliximab,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Manifestations : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Fièvre, frissons, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nausées, vomissements, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Céphalées, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prurit, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exanthème allant d’un érythème discret avec sensation de cuisson à un tableau «d’homme rouge», </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Flushs, urticaire, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur thoracique, palpitation, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Dyspnée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Poussée tensionnelle,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Réactions graves à type d’hypotension ou d’état de choc pouvant engager le pronostic vital,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ralentissement du rythme de la perfusion, suspension provisoire de quelques minutes à 1 ou 2 heures, ou arrêt en cas de forme grave,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anti-histaminiques dans les réactions bénignes, corticothérapie dans les réactions sévères, voire réanimation dans les formes les plus graves,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Stratégies d’induction de tolérance possible pour les perfusions suivantes (anti-histaminiques, corticoïdes ou paracétamol),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Une réaction sévère (avec hypotension ou bronchospasme) contre-indique formellement la poursuite du traitement,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas de survenue sous infliximab, l’instauration d’un autre anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α est possible mais sous surveillance médicale.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Réaction systémique retardée (anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α, rituximab)</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Maladie sérique ou apparenté</strong><span style="font-weight: 400;"> correspondant à une</span><span style="font-weight: 400;"> réaction d’hypersensibilité semi-retardée (type <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Survenue 3 à 14 jours après la perfusion, souvent lors de la reprise du traitement après une période d’interruption pour l’infliximab,</span></li>
<li>Corrélé à la présence d’anticorps anti-infliximab en cas de survenue sous infliximab,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Manifestations : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Arthralgies, myalgies,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Fièvre, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prurit, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éruption cutanée (urticaire), </span><span style="font-weight: 400;">œdème de la face ou des mains, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Céphalées, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Gêne douloureuse à la déglutition,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Arrêt du traitement,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Hospitalisation en urgence pour les formes sévères,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Dosage : <abbr data-tooltip="Anticorps anti-nucléaire">AAN</abbr>, <abbr data-tooltip="Antineutrophiles cytoplasmiques autoanticorps">ANCA</abbr>, complément, cryoglobulinémie, protéinurie,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Corticothérapie dans les formes sévères,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Contre-indication à la poursuite de l’anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α responsable, l’utilisation d’un autre anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α est possible mais sous surveillance médicale.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer4c" style="text-align: center;"><strong>Réaction paradoxale aux anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Corticothérapie locale, voire générale,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement spécifique de la pathologie induite,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Si insuffisant : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Arrêt de l’anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α et changement de classe,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Si changement de classe non possible : changement par un autre anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α en privilégiant un récepteur soluble, par exemple l'étanercept (récidive des atteintes dans environ 50% des cas).</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<p>Cytopénie ou cytolyse hépatique sous JAKi ou anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/club-rhumatismes-et-inflammations-cri" target="_blank" rel="noopener">fiches du <abbr data-tooltip="Club Rhumatismes et Inflammations">CRI</abbr></a>:</p>
<ul>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/cri-jaki" target="_blank" rel="noopener">JAKi</a>,</li>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/cri-anti-il6r" target="_blank" rel="noopener">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr></a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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